浅谈我国新型农村合作医疗保险制度的思考论文最新9篇

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浅谈我国新型农村合作医疗保险制度的思考论文 篇一

我国的城镇居民基本医疗保险（简称居民医保）、新型农村合作医疗（简称新农合）推行近二十年以来取得了巨大成就，截止到2015年，我国有2.71亿城镇居民、8.02亿农村居民分别参加了城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗，基本实现了城乡居民医保的全覆盖，为保障城乡居民的生命健康发挥了巨大作用。然而，由于种种原因，现行医疗保障模式仍然是城乡分开的管理体制模式，城镇居民医疗保险和新农合在保险人缴费水平、财政补助标准和保障待遇水平等方面都存在着较大的差别。在我国城乡统筹发展的背景下，医疗保障制度的城乡整合势在必行。为保障现在正在全国推进的城乡居民医保整合得以顺利推进，就需要对新农合与居民医保的衔接模式进行一定的研究。

一、阻碍新农合与城镇居民医保整合管理的因素

（一）基于城乡二元户籍制度的医保体制设计

我国现行的医疗保障制度主要从户籍属性出发进行设计的，把农民、城镇居民分别纳入不同的保障模式，两种模式的个人参保缴费标准、总筹资水平、报销比例、报销范围都存在差别。这种分割管理的体制模式对于农村居民的保障水平范围明显低于城镇居民，这事实上是對农村居民的一种不公平。这种按照城乡二元化户籍制度设计的制度，难以适应城乡庞大的流动人口医疗保障需求，也难以适应市场经济和城市化快速发展的趋势。

（二）管理体制分化增加衔接难度

为我国广大农民群众提供医疗保障的农村合作医疗一直以来都是由各地的卫生部门负责管理的，城镇居民医疗保险则则一直是由劳动保障部门负责管理。这就形成了同为我国的社会医疗保障工作，但是农村和城镇的医保工作却分别归属于两个部门管理的局面。这种城乡分割的医保制度缺乏紧密的内部联系和统一的管理办法，增加了管理人员岗位设置和各种管理成本。

（三）地区经济发展不平衡阻碍衔接进度

由于自然条件、地方政策等原因，我国的经济发展水平呈现出东高西低的不平衡性。从当前新农合与居民医保的发展来看，财政实力较强的地区发展较好，而筹资问题仍旧是影响欠发达地区医保工作开展的主要原因，其中的关键就是经济发展水平较低地区当地政府承担医保资金能力有限。两种制度整合以后，为了提高农村居民的医保待遇可能需要各地政府支出更多地财政资金。因此，经济发展的不平衡是建立城乡一体化医疗保障制度的客观障碍。

二、新农合与城镇居民医保整合一体化的基本方式

新农合与城镇居民医保的整合涉及到的人员众多，各种社会群体的情况也千差万别，因此这是一项非常复杂和繁巨的工作。需要区别不同群众的具体情况采取适当的整合方式。

（一）农村务农人员的整合

对于原地务农人员，当地政府可以在现有新农合的基础上，依据居民实际承包的耕地（林地）面积以及每个家庭实际人均收入对其进行分组，合理划分出高档、中档和低档。高档组的农民，可直接纳入当地居民医保，个人缴费标准与居民医保相一致；对于中档者，可在原新农合缴费标准基础上适当提高其个人缴费额，并视情况适当提高或保持新农合的国家补贴标准，也可以考虑使用集体扶持资金，使他们的总人均筹资水平与居民医保保持一致；对于低档组的农民，可以保持甚至降低其原有当地新农合个人缴费标准，各级政府要加大财政救助力度，将其纳入居民医保的保障，享有同参保居民同等的保障水平。

（二）被征用土地农民的医保衔接

随着我国和城市化的逐步推进，农村土地被当地政府大批征用，许多农民成为既无地又不同于城镇市民的无地、无业、无保障人员。对于这一部分群体，首先是改革和完善农村征占土地的程序和方式，给予被征地农民合理补偿。在此基础上，多渠道筹集保障经费，按不同年龄段分类办理：达到法定退休年龄者，征地补偿费按照一定的折算方式按月发放，每年年初从征地补偿费中扣除本年度居民医保该年龄段个人缴费部分，政府的补贴资金参照居民医保的规定；对于劳动年龄段的农民，可以按现行居民医保该年龄段参保居民的个人缴费标准，从征地补偿费中逐年划入居民医保统筹基金。

（三）城镇居民的医保制度整合

城镇居民中大多数普通居民在整合后可以保持原有个人缴费标准和政府补贴标准不变，对于为数众多的城市于自雇型低收入重体力劳动者、个体手工业者等城镇灵活就业人员，居民医保是为他们提供基本医疗保障，减轻生活压力的较为理想的选择，也应当视情况给与一定的扶助。特别是对于城镇居民中的重残人员、低保人员等群体，个人缴费部分应该适当予以减免。除此之外，重要的一点事也要把进城务工农民工纳入城乡居民医保框架之内。

在城乡一体化发展的现实背景下，医疗保障制度的城乡衔接整合是“统筹城乡发展”中的一个重要内容，通过建立一体化的城乡居民医疗保险体制，可以为大量农村转移至城市中的劳动力提供更方便，保障水平更高的医疗保障，也实现了医疗保障的公平性，同时，也可以减少政府冗余人员，减轻财政负担，提高政府工作效率。

浅谈我国新型农村合作医疗保险制度的思考论文 篇二

1医疗保险患者就医心理特征分析

1.1存在对报销费用期望过高的现象

对报销费用期望过高这一现象也是医疗保险患者就医心理的特征之一。患者在出院结算报销时如果发现报销费用没有达到预期想达到的，就容易对医疗报销费用产生失落感，使得患者对病情的恢复丧失信心，不利于病情的恢复。

1.2医保患者对保险范围内的药物及治疗

医疗患者对保险范围内的药物及治疗的担心不利于病情的有效诊治，对于恶性肿瘤患者、手术患者等担心医疗保险政策规定的药物目录及诊疗项目不能使他们的病情得到很好地诊治，这些负面心理表现得更为明显。

1.3未准确了解国家医保政策

对国家的医疗保险政策不能准确的理解，尤其是高血压、糖尿病患者在医院住院诊治过程中往往会产生忧郁等心理情绪，大部分都为一些在职参保人员，他们在住院的过程中会考虑到工作使心情收到影响。这些问题往往会使患者产生各种忧郁、担心等不良的负面的负面情绪。

2针对当前医保患者存在现象提出干预措施

2.1提高医护工作者综合素养，加大政策宣传

我院大部分医疗保险患者都是工厂职工，这些职工以前到医院住院的费用都是单位进行报销，不需要自己去支付一系列医疗费用。但在实施基本医疗保险后，在医院的一系列治疗费用不再是全部由单位支付，而是需要自己支付一小部分。这就要求护士要不断提高心理等综合素质，以优良的心态和积极的工作态度，针对医疗保险患者的心理特点进行护理和劝说，使患者的消极情绪得到缓解。这样的焦虑心理医护人员应该向他宣传国家实施医疗保险的意义，告诉她国家实施医疗保险制度是从大局考虑，能够保证人人享有基本医疗保险待遇。

2.2熟悉掌握医保政策，做好解释工作

我院大部分医疗保险住院患者，以前多享受本厂报销政策，因为本厂对职工的医疗待遇较好，因此，这些患者对国家的医疗保险政策会产生不满等情绪，容易产生烦躁、愤怒等情绪，这就要求护士不但要熟悉医疗保险政策，还要了解医疗保险患者的家庭情况、职业、性格特点等。首先，以冷静的态度，运用医疗保险政策知识，耐心地向他们解释，告诉他们医生是根据病情需要合理用药，按医疗保险管理制度转诊转院，必须执行医疗保险政策，让他们能够真正挺进去来缓和他们愤怒的情绪，接受医疗保险政策，执行医生的医疗方案，积极配合医院的治疗，使病情得到更早的恢复。

2.3安慰患者医保报销心理落差，适当多运用医保可报销治疗及药物

大部分患者对医疗保险费用报销比例期望值过高，一旦报销费用没有达到预期值，则会产生对医疗政策保障民生产生失落。针对患者对医疗保险费用报销比例期望值过高而失落的心理，以及对疾病失去信心心理，护士应根据其年龄、职业、家庭情况、性格、不同进行有针对性的心理护理，这样他的病情恢复得较快。医护人员对于那些有负面心理的患者，应高要积极安慰患者的心灵，根据患者的各种因素，不断地帮助其解决，使患者的病情得到更好的恢复。

3结束语

总而言之，伴随着我国基本医保政策的不断深入，前往医院就医的医保患者也越来越多因此对医保患者就医心理开展研究，全面了解医保患者心理状况，针对患者的心理特征展开针对性的措施，对提高医院服务治疗以及促进患者康复具有积极意义。做好医保患者心理干预，让更多患者了解国家医保政策，有效消除缓解患者内心恐惧、焦虑等负面情绪，做到积极配合治疗，取得了良好的疗效以及社会反响。

浅谈我国新型农村合作医疗保险制度的思考论文 篇三

1、存在的问题

程序复杂，效率不高理赔程序过于复杂，投保单位必须经过军师级单位代为办理投保及理赔手续，操作起来不太方便，且时效性差，效率不高，也不能就近就便理赔。部分战士由于身份证丢失，无法提供身份证明，其就医所产生的医疗费用可能无法办理理赔，合法权益将得不到保障。范围狭窄，实效较差一般情况下，部队官兵在就医时大多是感冒等常见症状，所需药费并不高，病历工本费、挂号费等费用却占了近1/5，却不在理赔的条款之中。这样一来，保险理赔金额与实际就医花费不相等，其实效性会大打折扣。保险衔接，仍有盲点《远离军队医疗机构人员商业医疗保险方案》中规定，甲方需要增加或者减少被保险人的，在办理二次保险结算时，向乙方提供被保险人变更情况。这样就只有6月30日这样一个人员变更时间节点，如果上半年新调入的人员没赶上签保险，就只能在下半年参保了。那么，这些人员不在保险覆盖内的时间最长达半年之久，盲点可见。

2、实施商业医疗保险的改革方向

简化手续，理高效赔一是改革就医费用结算制度，官兵就诊时所产生的费用，由部队财务部门先行垫付，列暂付款处理，待部队财务部门将理赔材料上报后，由保险公司将赔付款直接打入部队商业医疗保险专用账户。二是改革投保方式，由独立营以上单位直接与县（市)级保险分公司签订投保协议。如果有人员变动，办理投保事项及办理理赔时会更快捷高效，有效地节约部队经费。扩大范围，增强实效一是扩大就医范围。由于目前的保障模式是在二级以上医院就医，如果投保人在训练、执行任务时出现突发疾病或受伤等情况需要就医，往往不能及时赶到二级以上医院就医，这时其产生的医疗费用将会由个人承担或单位承担，参加商业医疗保险的效果将会大打折扣，所以就医范围应扩大到所有医院和卫生所。二是扩大理赔范围。目前，挂号费、院外会诊费、病历工本费、出诊费、手术附加费等特需医疗服务及检查康复费用都不在理赔范围之内，这使得投保人的权益受限。一方面军人体质都较好，都是在经过严格的体检后才进入到部队服役的，较少出现病理性疾病。另一方面，军人从事的是高危行业，是一个特殊的群体，在训练和执行任务过程中极易出现摔伤、扭伤等情况，这就需要进行磁共振等检查及康复性治疗(如理疗等），因此，必须将磁共振等检查费用及理疗费用纳入理赔范围。

3、争取优待，确保利益

由于军队医疗一直是由军队医院提供医疗服务的，地方医疗机构没有保障军人病员的先例，军人优先的服务理念还没有在地方医疗系统树立起来。在这种情况下，为确保官兵能得到优质的服务，部队相关单位应多与地方政府协调，使地方医疗服务人员树立起军人优先的理念，地方医院形成军人就医优先的机制。

一是明确要求地方医院做到军人就医优先，简化就医程序，为官兵热情服务。医务人员应根据患者病情，实事求是地合理用药，不得拒诊拒治，也不能惜用或滥用药物，同时在治疗过程中要严格遵守医疗操作常规，严防医疗事故的发生。

二是确定合理医疗范围，根据门(急)诊官兵患病的情况，选择合理的诊疗项目及药品。为杜绝地方医院对部队患者乱收费及部队患者的不合理花费等问题，可以制定合理医疗药品目录。此目录以军队合理医疗药品目录为基础，可以参照驻地城镇职工基本医疗保险药品目录。严禁开目录以外的保健药品，原则上一次只能开3天的药品，且每次将就诊费用控制在1000元以内。

三是医院给予军人健康体检给予优惠，在100元的保费内，给予尽量多的项目优惠，使有限的保费在保险额度内利益最大化。无缝衔接，节约经费由于每人每年的保费是360元，可以粗略地计算为每人每天的保费是1元，所以在和保险公司签订投保协议时应补充以下条款:在人员变动时，投保单位将人员变动名单发至保险公司，及时增减投保受益对象。在人员减少时，计算出退保人员本年度剩余保费，将剩余保费列入保险公司暂收款一栏；在增加投保人员时，保险公司按照本年度剩余天数追加保费；部队年底与保险公司进行核实，多退少补。这样既能实现无缝衔接，确保每一名官兵的利益，还能有效节约部队有限的卫生经费。

浅谈我国新型农村合作医疗保险制度的思考论文 篇四

一、社会医疗保险概述

社会医疗保险从设立到推广，再到不断深化，在维护社会稳定，保障公民生命安全，提高我国医疗体系服务水平等方面取得显著实绩。然而毫不晦涩地说，我国社会医疗保险管理工作在新时期以来逐渐表现出多方面的局限和不足。首先，社会医疗保险管理者的身份由多个主体共同承担，造成管理工作的过于复杂和人力、物力的严重浪费。在很长一段时期内，扮演我国社会医疗保险管理者角色的有关部门包含了民政局、劳动和社会保障局、卫生局等。其次，社会医疗保险管理者数量过多，加之社会医疗保险管理工作内容很难做到泾渭分明式的严格划分，所以，造成工作内容与管理者之间角色的冲突和信息的难以及时送达。最后，传统社会医疗保险工作面临的最大问题是各个险种之间为了争夺更大的客户资源，完成既定的参保率，而放松关键的审核环节，造成重复享受医疗保险的情况发生，并导致医疗保险资源的分配不公和严重浪费。

二、新时期社会医疗保险管理模式的有益尝试

1、精简管理部门，实行权力集中的管理模式

为了避免由于社会医疗保险的管理层过于庞大而导致的医疗保险信息不对称，医疗保险资源浪费以及重复获取医疗保险补助等弊端的出现，新时期以来，我国改革了社会医疗保险管理制度，根据不同级别的社会医疗保险区域，指定相应级别的卫生局或者其他卫生行政部门作为社会医疗保险管理部门。伴随着这种管理权力的集中，我国社会医疗保险在险种上也实现了集中，将原先分散在不同管理部门之下的社会医疗保险进行归拢，统一安排在卫生局及其他卫生行政部门设置的社会医疗保险管理机构的管辖范围之中。其中，城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新农村合作医疗保险以及困难群体医疗救助是险种合一工作中的绝对主体性部分。通过这种权力集中的方式，实现了对社会医疗保险管理机构的“瘦身”。强化了对社会医疗保险管理工作的整体性和宏观性，实现了对社会医疗保险资源的科学分配和结构的不断优化。

2、委托管理的管理模式

在进行简化管理部门，实行权利集中的过程中，各级卫生局以及其他卫生行政机关的角色往往面临着难以避免的尴尬和矛盾。作为我国医疗体系和行业的主要负责部门，其需要考虑我国医疗行业的发展和繁荣，对医疗服务体系的水平和营收等情况有一个清晰的认知和积极的促进。但由于其同时肩负社会医疗保险管理重任，为了保障公民获得切实的医疗保险服务，必须对医院的医疗服务收费水平进行全程监督和考核。为了避免这种角色的矛盾和冲突影响社会医疗保险管理工作的有效性，我国社会医疗保险管理工作实行了委托管理的新型管理模式，从当前较为成功的试点地区管理经验来看，这种委托管理模式的实行是通过签订保险合同、委托合同、医疗基金管理等方式来实现的。

3、社会医疗保险中的道德因素管理

我国社会医疗保险在本质上是属于社会保障制度的一部分，不带有盈利性质。但是，我国社会医疗保险体系由医疗机构、保险机构、被保险人等三方共同组成。而医疗保险的形式是以金钱作为载体的。所以，我国医疗保险管理机构在实际医疗保险的管理工作中，注重和加强了对利益相关三方的道德风险的管理，强化了对其的参保率的审核工作以及道德品格的评估工作。

三、结语

新时期以来，我国社会医疗保险在维护社会稳定等方面发挥了巨大作用。为了强化其在维护社会稳定、保障民众生活水平等方面的意义和价值，摸索出了以四险合一、委托制管理和道德风险管理等不同的管理模式，实现了社会医疗保险价值的发挥。

浅谈我国新型农村合作医疗保险制度的思考论文 篇五

近年来，随着城市改革取得较快发展，城镇职工社会保障制度框架初步建立起来的同时，农村社会保障建设滞后问题日益突出。这一时期农民健康状况的恶化，农民医疗卫生保险水平低下，农民“因病致贫，“因病返贫”现象的发生给我国农村医疗保障体制的改革提出了严峻的挑战。长期下去，必将严重妨碍中国经济的持续发展，阻碍农村市场化改革的进程。保障农民健康权益的保险制度无疑是相当重要的，构建农村医疗保险法律制度是发展农村经济解决的关键问题，确立适合农村的医疗保险法律制度，对于保障农村稳定、经济发展、社会和谐具有深远的意义。

一、农村医疗保险的概念界定

一般意义上的保险，就是以集中起来的保险费建立保险基金，用于对被保险人因自然灾害或意外事故造成的经济损失给予补偿，或对人身伤亡和丧失工作能力给予物质保障的一种制度。而社会保障法下的保险—社会保险，则区别于一般意义上的商业保险。所谓社会保险，有学者认为是指国家通过立法设立的，以劳动者为保险对象，以劳动者的年老、疾病、伤残、失业、死亡等特殊事件为保险内容的一种社会保障制度。保险制度。

二、我国新型农村医疗保险法律制度存在的问题

（一）新型农村医疗保险法律制度立法滞后，法律体系不健全 农村医疗保险必须以立法作为手段，才能保证其运作的规范化、法制化。但我国到目前为止，尚未出台一部综合性的铱村医疗保险法》，其专门性法规的建设也相当落后。农村医疗保险国家立法的严重滞后必然造成农村医疗保险制度在运作中缺乏法律依据，只能靠政策和行政手段来推行，不能适应社会主义市场经济的发展。

目前，农村医疗保险立法层次低。从法律地位来说，社会保障法是社会主义市场经济法律体系的重要法律部门，而农村医疗保险作为社会保障法的重要组成部分，应该由全国人大及其常委会制定并通过。但在现实中，全国人大及其常委会通过的200多部法律及有关法律问题的决定中，没有一部专门调整农村医疗保险关系的基本法律和农村社会保障基本法律。农村医疗保障方面，只有2002年政府提出的《关于进一步加快农村卫生工作的决定》的部门规章和政策，立法层次低，与社会保障法的法律地位不相符合，导致农村医疗保障法律的权威性、统一性、稳定性不足。

另外，农村医疗保障法律体系不健全。正因为缺乏权威的社会保障基本法，那些作为目前农村社会保障制度主要法律依据的行政规章之间缺乏统一协调，不能形成配套的法律系统，使整个农村医疗保障体制的建设形成较混乱的局面。比如在中央决定复重建农村合作医疗制度的决策中，对于其资金来源，各职能部门观点不一，其政策措施也相互矛盾。如民政部门规定，为了建立合作医疗制，地方政府可向农民收取一定的费用中，合作医疗项目被视为“交费”项目，列为农民负担不允许征收，致使许多地方不得不放弃合作医疗制度。同时，由于没有权威的法律作保证，许多农民对国家的农村卫生政策的稳定性和系统性信心不足，参保情绪不高。各个主体的权利义务未法定化，法律责任不明，一旦参保农民权益受损，找不到任何法律救济。

（二）新型农村医疗保险的筹资渠道窄，筹资方式单一

我国农村医疗保险实行个人、集体和各级财政共同分担的筹资机制。从实际情况来看，财政补助资金相对来说比较有保障，而农民缴费情况却不太一样。

在农民缴费方式上，有采取基层干部上门收的办法，有的采取信用社代收的办法，有的采取动员农民自行缴费的办法。具体的收缴时间也不尽一样，还没有形成合理有效的机制。在基金管理方面，一些地方农村医疗保险基金没有完全封闭运行，经办机构既管钱又管账，直接进行账目审核和现金结算，基金安全问题存在潜在风险。政府在财政紧张的情况下，在“发展优先与效率优先”的理念下，没有投入充足的资金。同时，随着农村“费改税”的开展，乡镇财政、集体收入锐减，集体可支配收入减少，甚至收不抵支。因此，筹资渠道狭窄，方式单一，资金的不足成为农村医保建设的一大瓶颈。

（三）新型农村医疗保险资金补偿水平低，报销手续复杂

现在影响我国农村医疗保险平稳持续健康发展的一个很重要的因素是报销的比例偏低，农民收获的补偿太少。我国农村医疗保险的补偿方案里都设有补偿的比例、起付点和封顶线。但是在实际报销的过程中，这就造成了费用门槛。患大病的贫困农民承担不起自付费用的部分，所以很多人选择了放弃医疗保险中的补助，而条件较好的农民则有能力承担自付费用的部分，所以得到了相应的保障。这样使经济条件差些的农民没有很好的办法从农村医疗保险中受益，影响了农民参保的积极性。同时也加大了农村医疗中的不平等，影响了农村医疗保险制度的实施效果。

三、我国新型农村医疗保险法律制度的完善

（一）加快新型农村医疗保险的立法

农村医疗保险在1978年曾被写进《中华人民共和国宪法》，规定“国家逐步发展社会保险、社会福利、公费医疗和合作医疗等事业，以保证劳动者享受这种权利。”但那是第一次也是最后一次以法律的形式对农村医疗保险进行确认。此后，农村医疗保险只是出现在国家的相关文件或决议中，某些地区虽然开展了一系列立法实践，但农村医疗保险还未正式上升到法律的高度。有无完备的法律保障是衡量一项制度是否成熟的重要标志，加快农村医疗保险的立法进程也是建设社会主义法治社会的必要保证。新型农村医疗保险制度的建设涉及财农村医疗保险制度。目前，新型农村医疗保险己在全国范围推广，国家及各地方政府应在推广试点经验的基础上进一步完善实施办法，加快法制化进程，做到依法管理。明确政府的职责、医院和农民的权利、义务，以法律效力保证新型农村医疗保险制度健康持续发展。

（二）完善新型农村医疗保险的资金筹措机制

设立科学的筹资标准。要把握一个原则—公平原则。它是指资金筹集过程中，不同主体间的经济负担应该公平。这种公平性分为垂直公平和水平公平两种。垂直公平是指不同的收入水平、不同经济能力的家庭所确定的筹资水平应该不同，这体现农村医疗保险制度是按照遭遇疾病风险的家庭的实际支付能力而不是按风险大小来支付这一原则，以实现高收入者对低收入者的转移支付，确保低收入者在遭遇相同的风险时有相同的支付能力。水平公平是指不论劳动者的职业、身份有何不同，只要收入水平相同，则应支付相同的医疗费用。如果将这个原则运用到新型农村医疗保险制度设计上，并且超越个人支付的范畴来研究各不同筹资主体的公平险我们就会发现，政府是强势一方，其充足的资源保障决定其较强的支付能力，理应在筹资中承担主要的责任。而农民是弱势一方，其不稳定的收入增长难以保障这一制度持续运行的必要支付，其不稳定的资源条件使其在筹资中只宜扮演配角。

（三）完善新型农村医疗保险的补偿机制

科学确立补偿标准。从调查可以看出，农民对新型农村医疗保险制度最不满意的地方就是报销比例过低。报销比例偏低，会降低农民的收益率，直接影响农民参保的积极性。因此报销比例应该更为合理，由各地区根医疗保险资金状况和自身经济能力灵活掌握，报销方式的确定应该更加灵活化，充分考虑农村外出务工人员的便利。报销比例是指参合农民的医疗费从新型农村合作医疗中获得补偿的部分所占的比例。实践中，各地确定报销比例遵循“以收定支、量入为出、收支平衡”的基本理念，要在经济水平允许的范围内，尽可能地提高报销比例。确定科学的补偿水平，不但可以缓解贫困家庭的负担，而且能够极大地促进农民参保的积极性。

浅谈我国新型农村合作医疗保险制度的思考论文 篇六

【摘要】生育保险的实施是促进妇女平等就业和社会进步、维护妇女的合法权益的需要。然而在我国生育保险的实际运行中，存在着法律缺失、主体负担不公平、覆盖群体不公平等问题。因此本文基于社会保障公平性的视角出发，探讨将生育保险与医疗保险整合的优势，并提出了整合中需要注意的问题，从而达到两险整合后公平有序运行的目的，最大程度地保证国民公平享受到基本医疗保险和生育保险的权益。

【关键词】生育保险；医疗保险；公平性；整合

一、问题的提出

根据十三五规划中提到的要建立更加公平更可持续的社会保障制度，将生育保险和基本医疗保险合并实施的政策，人社部最近也表示，将在包括邯郸、郑州等全国12个城市现行试点。将暂时调整实施《社会保险法》关于生育保险基金单独建账、核算以及编制预算的规定，将其并入职工基本医疗保险基金中征缴管理，即将生育保险和医保合并实施。国务院及其人力资源社会保障、财政、卫生计生等部门要遵循保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本的总体思路，加强对试点工作指导和监督检查。那么为什么要将这两个险种合并？“五险”变“四险”后原先生育保险的保障待遇会不会降低？整合中会出现哪些实操性的问题等？以上这些问题都是涉及群体所关注的焦点。两险整合是指以基本医疗保险制度为依托，采用基本医疗保险信息系统平台和较完善的生育保险运行机制，在对参保职工的生育状况、生育医疗费用水平以及医疗保险、生育保险基金运行结余情况进行分析的基础上，整合原医疗保险和生育保险为统一的生育医疗保险，统一经办业务机构和操作流程，实现参加一个保险即可享受生育保险和医疗保险双重待遇。即两险统一参保，统一征缴，统一管理。值得注意的一点是，社会保障的根本理念就是实现国家、社会的公平正义，此外根据罗尔斯在《正义论》中阐述的平等原则和差别原则，社会分配的制度只有体现一定的公平性，其分配结果才会是公平正义的。因此无论是生育保险制度，还是医疗保险制度，都是作为社会制度中的一种，也就必然要求其公平性地存在，这种公平也是社会正义的体现。因此本文将从公平性的视角出发，近一步对生育保险与医疗保险的整合进行思考。

二、生育保险中存在的问题

从公平性的角度出发，我国目前的生育保险制度主要存在着以下几个问题：

（一）主体负担的不公平

在我国生育保险主要是由企业为员工缴费，员工个人是不需缴费的。一方面相对于国家、企业和员工三方负担的缴费机制，企业单方面缴费无形中加重了企业的经济负担，在社会保险缴费水平不断提高的环境下，参保企业承担着较高的保险费率，并且又将这种负担无形中转嫁给消费者，企业的产品价格提升，从而降低了在市场中的竞争力，这对于企业长远的发展是不公平的；另一方面，单方缴费且缴纳费率过高，会降低企业的参保积极性，进而侵害到女性职工公平地享受生育保险的权益。女性就业不公平、享受福利不公平等许多不公平的现象时有发生。这种缴费机制对于企业而言显然是不公平的。此外政府责任的缺失，其中包括顶层制度的设计与规范的缺失，实施责任的缺失以及监管责任的缺失等，也是造成以上不公平现象出现的原因。

（二）覆盖群体的不公平

我国生育保险的对象为城镇企业已婚女性职工，不包括农村妇女、城镇自由职业女性、在校女大学生以及二胎妈妈、男性等。而且目前参加生育保险的主要是以国有企业为主，各种非公有制企业、集体企业参加的较少。而这些未被覆盖的群体却占据着生育人口的大部分比例。此外在我国五大险种中，生育保险的参保率是最低。随着经济社会的发展，我国越来越多的人有着生育保险的需求。相比于国外一些国家基于公民权和身份权的生育保险，我国的生育保险不足以覆盖生育所涉及的广大人群，无法保证利益相关体的相对公平，进而造成覆盖群体的不公平。

（三）辐射区域的不公平

一方面体现在生育保险制度地区发展的不平衡性，我国幅员辽阔，东西部地区经济发展速度有较大差异。经济发展较快的东部地区，大多数的省市生育保险实现了市级统筹，生育保险社会统筹覆盖面较大、参保人数多，更能较好地保障女性的生育权益；而经济相对落后的西部地区基本上未进行生育保险制度改革，也没有实现市级统筹，覆盖参保人数较少，这种差异明显损害了妇女合法的生育权益，进而不利于社会保障公平性地运行；另一方面各地待遇标准、保障程度差异大。在基金征缴、支付水平、享受条件等方面存在很大差异。但是无论是在东部地区还是中西部地区都没有实现省级统筹，生育保险的举办还处于碎片化的境地。缺乏全国统一的一致性管理，致使生育保险制度的“不平衡”发展，造成了区域的不公平性。

（四）资源的不公平

一方面目前实行生育保险社会统筹的地区主要实行县（市）级统筹，由于统筹层次低，基金筹集渠道窄，造成基金调剂功能差，基金无法在大范围调剂的状况，使生育保险难以起到互助互济、均衡负担的作用，进而难以实现公平性的社会统筹。另一方面，生育保险基金结余率过高，生育保险制度实行的是现收现付制度，当年的收入应该全部用于当年的支出，大量的结余表明我国生育保险基金运用的不够充分。社保部门担心收不抵支而削减生育保险支付项目，降低支付水平。而企业在缴纳了生育保险费后，还要负担生育女工的相关费用，负担未减轻反而加重。大量的结余得不到解决，必将阻碍我国生育保险制度的健康发展与公平运行。

三、两险整合的优势

鉴于生育保险存在以上几个方面的问题，且与医疗保险之间存在着诸多关联性，因此以下将从公平性的角度分析两险整合的优势。

（一）机会公平—整合利于扩大生育保险覆盖面，避免选择性参保的问题

一方面，当前我国已经有成熟的三大基本医疗保险，在制度设计上是基本实现全覆盖。如果将生育保险纳入基本医疗保险之中，就可以让所有参加基本医疗保险的人员都可以享受到生育保险的待遇，从而好地扩大了生育保险的覆盖面。这样以往被生育保险制度忽视的人群，农村妇女、城镇自由职业女性、在校女大学生以及二胎妈妈、男性等都可以公平地享受基本生育保障权利。另一方面，扩大生育保险的覆盖范围是实现城乡统筹的具体体现，有利于打破城乡二元结构壁垒，保障民生底线公平，让更多的人享受到经济发展的成果。目前，我国已经实现了新农保和城居保的合并，新农合也开始已经与城镇居民基本医疗保险合并的试点。在多地相继调整城乡居民最低生活保障标准、实现城乡低保标准的“并轨”大环境中，在推动城乡服务公平目标下，将非城镇职工纳入生育保险，有助于社会不同工作群体公平地同等享受生育保险带来的平等服务。

（二）程序公平—解决两险之间的竞合问题；统筹筹措两险的基金、减轻企业缴费负担；提高保险制度管理效率

1、解决两险之间的竞合问题：这两个险种，在服务项目和待遇上，均有共同之处，在医疗服务项目上有共同之处，特别是在医疗待遇支付上有很大共性。管理服务基本一致，执行统一的定点医疗机构管理制度，统一的药品、诊疗项目和服务设施，使用统一信息系统平台。通常情况下，女性参保人生育过程中的检查、手术、住院以及部分药费由生育保险基金支付；超出生育险范围而被医保覆盖的，则要到医保窗口报销，但使用的都是同一张“社保卡”。将生育保险纳入医疗保险，可以有效化解生育与基本医疗保险有交叉的情况，人社部门经办时就不用再判断是属于生育保险还是医疗保险的范畴，只需正常结算、正常报销即可。这样不仅可以提高管理的效率、有效地缓解医院、患者、政府三方的矛盾，还可以促进社会关系的和谐发展。2.统筹筹措两险的基金、减轻企业缴费负担：一方面生育保险和基本医疗保险整合后，两个险种的费用归到同一个部门管理，统筹层次提高，管理效率提高的同时也降低了人力和物力的成本。且更便于审计监察，有利于抑制医疗保险费用的过度支出，防止出现骗保、基金挪用等现象出现，减少了基金亏空的风险，使更多的育龄妇女受惠，同时避免基金结余过多，产生贬值或者挪用的现象。另一方面两种保险制度合并之后，取消生育保险的缴费，将合并后的筹资模式沿用医疗保险的筹资模式，同时加大政府的财政补贴，这意味着减少了我国企业的社会保险缴费率，使其能够将更多的资金投入到生产中。既可以减轻企业负担，也可以减轻女职工对其单位的依赖程度。3.提高保险制度管理效率。合并实施，对参保人来说会简化报销过程；对社保经办机构来说，则降低了运作成本。生育里面重要的待遇之一就是住院待遇，和医疗保险的待遇性质是一致的，但由于是两个基金，结算的时候就涉及医药费用应该是医保支付，还是应该生育险支付？这就是算账存在着交叉与不明晰。合并实施就降低运作成本，减少环节，也减少一些经费的支出，基金利用率会提高。生育保险筹集的资金有限，针对的是特定群体，支出量也不是很大，有些地方基金存在一些结余。两项合并，会提高基金的使用效率，进一步增强整个医疗资金的支出能力。

（三）结果公平—充分利用基本医疗保险资源

一方面，基本医疗保险的高覆盖及保险基金科学管理是生育保险需要依托的资源优势。医疗保险体系建设比较完善，针对不同群体建立不同类型的参保项目，做到了应保尽保，不同的人群可以根据自己的需要选择适合自己医疗保险，高覆盖率是建立全面生育保险的基础。最重要的一点是响应十八届五中全会提出的全面放开二孩政策，将生育保险与医疗保险整合，体现出国家充分满足广大群体对于生育保障权利的诉求，开展行动保护所有妇女的公平地享受到生育权利，更好地实现生育保险保障广大女性生育权益最初目的，以此来更好地应对人口老龄化；同时体现出国家、企业和个人的负担公平、权利义务对等，避免道德风险现象的发生，最终实现整个社会的公平正义。

四、两险整合需注意的问题

（一）完善法律法规及相关政策

在两险的整合构建中，最重要的就是有相关法律法规的政策支持。而在我国还没有专门和具体的法律来对生育保险制度进行指导和规范。虽然有一些地区已经开始先行开展对两险整合的试点工作，并且尝试建立根据本地区的规章制度，但是缺乏统一的标准制度会对以后保险关系的转移和社会统筹产生阻碍。国家制定标准的政策体系，规范统一的标准，然后再由各市根据不同的经济状况制定出详细的规定，才能做到社会保障体系的法制化建设，才能在全国范围内做到两险的最终整合，才能达到顶层设计的公平运行。

（二）确定合理的缴费比例和适当的筹资模式

将生育保险纳入医疗保险一定会增加基本医疗基金的支付压力，为了使制度具有可持续性并且保证基本医疗保险可以同时支付医疗和生育的费用，就应该适当提高基本医疗保险的单位和个人的缴费比例。合适的缴费比例应该根据各地的基金结余情况及对生育费用的远期测评情况进行合理的测算，从而制定出切实可行的缴费比例，从而制定出切实可行的筹资模式。建立起一整套新型的、合理的、科学的、统一的缴费筹资模式。最终达成国家、企业和个人三方合理分担的运行模式，使制度更加公平地运行。

（三）制定适当的保险待遇发放模式

在医疗费用结算方面要按照两项保险与定点医疗机构各自的需求和服务标准进行，要严格遵守医疗保险的三个目录，不能人为扩大生育保险医疗服务服务项目。生育保险与基本医疗保险整合之后，参加基本医疗保险的生育妇女，有关生育涉及支出的一切相关费用，都可以由定点医疗机构与社保经办机构统一结算。这样就可以省去之前存在的两险之间结算报销的问题，即无法确定一些费用到底是应该有生育保险结算，还是有医疗保险结算，极大地便利了社保经办机构的工作，也解决了涉及人群由于缺乏相关知识，而不能享受到国家保险政策待遇的问题；此外合理的保险待遇发放模式，也可以充分利用保险基金，从而最大化地保障妇女公平性享受生育权利。

（四）合理确定管理模式，加大监督管理力度

通常而言，不同的保险制度都分别有不同的管理体系和筹资模式等。生育保险基金与基本医疗保险基金大都是由地方税务机关负责征收，然后由医疗保险局负责两项基金的管理和使用，财政部门、审计部门等负责监督和审计。两险整合之后，可以选择并入到同一个部门之中进行统一管理，即统一征缴、统一支付。这样可以提升两险的部门管理效率，节省了多余的人力、物力和财力，降低管理成本。同时也可以也可以更加充分地发挥社保基金的功能和作用。另一方面，两险之间的融合必然会引发一些例如待遇的发放、筹资比例的确定等问题，设立专门的管理机构管理和监督保险的运行过程。加大对未按照规定合法执行的企事业单位的惩罚力度，从而从实质上实现生育妇女的权益保护。

（五）合理确定协议医疗机构，合理保留延伸生育保险服务项目

两险种的服务重点有所差别，生育保险享受者的医疗服务，基本上以保健和监测为主，而医疗保险享受者的医疗服务则主要以治疗康复为主。因此对于两险的整合不是简单地合并，而是应该突出保留两个险种的特色，在不降低生育保险待遇和服务水平的基础上，保留和延伸生育保险相关服务项目；另一方面，两险合并后，由于基金的承受能力和抗风险能力进一步提高，可以考虑将一些生育医疗机构纳入到定点医疗服务机构范围，扩大生育保障范围。在对医疗服务机构考核评估的基础上，选择适合生育医疗保险要求的定点医院签订生育医疗保险服务协议，明确权利义务。

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浅谈我国新型农村合作医疗保险制度的思考论文 篇七

一、引言

新农合实施以来，取得了显著的成效。从微观层面讲，在一定程度上解决了农村居民看病难的问题，保障了农民获得基本的医疗卫生服务，缓解了农民“因病致贫，因病返贫”的问题。从宏观层面讲，为维护社会和平稳定，全面建成小康社会做出了贡献。但是，新农合在实施过程当中也暴露出一些的问题，本文以陕西省渭南市大荔县西寨乡新农合实施情况调查为基础，结合新农合的特点来分析新型农村合作医疗保险制度存在的问题，并提出相应对策。

二、新型农村合作医疗保险制度概述

新农合是在政府的组织、引导、鼓励和支持下，农民自愿参加的一种农村居民医疗互助共济制度，实行个人缴费、集体扶持、政府资助三方相结合的筹资机制，其资助客体以大病统筹为主，目的是为了解决农村居民看病难，因病致贫、因病返贫的问题。与传统的农村合作医疗制度相比，二者既要共同之处，也有不同之处。共同之处在于二者同属于农村居民医疗互助共济制度，都能够缓解农民的就医压力，不同之处在于新农合更符合现代经济社会发展趋势。以下是新农合较传统农村合作医疗制度的创新之处。

第一，从筹资机制来讲，新农合实行的是个人、集体、政府三方相结合的筹资机制，并且以政府投资为主，中央政府和地方各级政府每年安排专项资金予以支持，缓解了农民参合缴费压力。而传统的农村合作医疗资金来源于个人缴费和村集体补助。

第二，从农民自愿参合来讲，新农合明确规定在实施的过程当中坚持农民自愿参合的原则，农民可以根据家庭收入情况以及自己身体状况来决定是否参合。提高了制度的公开性、公平性和公正性。而传统的农村合作医疗保险制度以村为单位统一建立，无自愿问题。

第三，从管理的统筹层次来讲，新农合提高了统筹层次，新农合的实行以县为单位而进行管理，即报销情况认定和报销金额发放等都以县为单位进行，提高了抵御风险的能力。而传统的农村合作医疗以村为单位进行管理，抵御风险能力较弱。

第四，从报销范围来讲，新农合以大病统筹为主，报销客体重点放在可能导致农民因病致病、因病返贫的大病上。报销范围一般界定为住院费用或者大额的医疗费用，一般门诊的小额费用不予报销，提高了保障水平，而传统的农村医疗合作报销范围一般为小病和小额费用。

三、新型农村合作医疗保险制度存在的问题

第三，从新农合实施的配套制度及措施来分析，配套制度尚不完善，配套措施的实施尚不到位。表现为以下几个方面：一是对新农合的政策宣传不到位。通过调查了解到，对于政策中规定的门诊报销比例，80%的人表示不清楚，并且出现同一个村对同一项政策有不同说法的情况，这充分说明表明农民对新农合政策的了解度很低。二是存在基层医疗卫生机构条件差、医疗人员技术及服务意识较差、医疗设备落后、缺乏定点体检所等问题，给农民体检和看病带来极大的比便。三是，公立医疗机构公益性差，运行机制出现市场化倾向，“以药补医”现象严重。在利益驱动下，部分公立医院以损害群众利益为代价来追求高收入，损害群众利益。例如，给农民的开药起不到实际效果，有意拖长住院时间。新农合配套制度及措施的不到位严重影响着新农合的实施效果。

四、对策建议

新型农村合作医疗保险制度是我国社会保障体系的重要内容，对缓解农村居民的贫困压力，维护社会和平稳定具有重要意义。因此，必须对新农合在实施过程中存在的问题予以解决。针对以上问题，笔者提出以下几点建议：

第一，加强宣传教育，提高农民的健康投资意识和参合意识。新农合实行的是农民自愿参合，因而农民的健康投资意识和自愿参合意识对新农合的贯彻落实在一定程度上起到关键性作用。因此，各级政府不仅要在财政投入上采取积极的态度，而且要正确引导农民自愿出资参合，为新农合的实施营造良好的社会环境。一方面要加大宣传力度，通过报纸、村宣传栏、新闻媒体、专题栏目等进行宣传，让农民真正了解国家政策，让农民切实体会新农合的好处，培养他们的健康风险意识和自愿参合意识。另一方面，要保证农民对参合的知情权、管理权和监督权，提高农民对新农合的信任度。基层干部应当定期或不定期下访民情，与民沟通，及时了解农民思想动向并传递国家政策变化情况，增强农民参合的积极性。

第二，采取多种措施，努力提高保障水平。社会整体经济发展水平的不断提高和农村经济的不断发展为进一步提高新农合的保障水平提供可能性。笔者认为从以下几个方面着手来提高新农合保障水平：一是要进一步完善以财政为主的多方筹资机制。在个人、政府、集体参与筹资的同时要充分发挥红十字会、慈善机构等社团组织和各类企事业单位等社会力量的作用，多渠道地筹集新农合资金。二是进行多层次筹资，扩大保障范围。一方面要对新农合“保大不保小”的模式进行调整，应当在新农合基金出划出部分基金用于常见病、多发病、慢性病的治疗和预防，划出小部分基金用于解决小病治疗费用。另一方面，应当根据家庭收入水平和病种的不同来开发不同群体的需求层次。如对于低收入家庭，可设置“基本医疗账户”，对于高收入家庭可设置用于满足保健、预防等高级需求账户。三是提高大病的报销比例，据调查现有报销比例为30%左右，并不能有效缓解农民看病压力。因此在筹资水平提高的基础上，应当提高大病报销比例，对于特困家庭户，应适当采取二次补偿。

第三，完善配套制度，制定和落实配套措施，为新农合的实施提供保障。任何一项制度的实施都需要相关的配套制度和配套措施来做保障。保证新农合的实效果，不仅要对新农合本身进行改进，而且要落实好相关的配套措施。笔者认为有以下几点：一是要完善药品采购制度，规范采购药品价格，切断“以药养药”的链条，保证基本药物的廉价性，同时将新农合所规定报销的药品纳入政府采购范围，最大限度地减少中间环节流通，降低药品的成本。二是建立健全对基层公立医疗机构的监管机制。基层政府应组建一支“公立医疗机构督察队”。一方面，定期或者不定期派人到医院视察。另一方面，走访群众，通过与农民民沟通来了解医院的服务情况。另外，“督察队”应与工商、税务、检查等机关相结合，建立一套完整的监督机制。三是要提高基层医疗卫生队伍的素质，改善基层医疗条件。各级基层政府应当定期对基层医疗卫生人员的素质进行培训并进行考核，同时组织成绩优异者进行外出学习和考察，有效提高医疗技术和服务意识，努力培养基层医院做好健康“守门员”的意识。

五、结语

当今，全国医疗改革问题是热点话题，农村医疗改革作为其重要的组成部分，直接关系着农民的切身利益，关乎整个社会医疗改革的全局问题，从20xx年开始，本着多方筹资，农民自愿参加的原则，新型农村合作医疗试点地区不断增加。这一政策的实施，将会给农村医疗带来一个新的局面。但是，在医疗保险制度实施过程及相关政策的贯彻中，会伴随着一些问题的出现。因此，我们应当在实践当中关注新农合的实施情况，不断完善新型农村合作医疗保险制度和配套制度，为全面建成小康社会做出贡献。

浅谈我国新型农村合作医疗保险制度的思考论文 篇八

1主要做法

1.1科学管理

2010以来，城镇职工医疗保险基金支付总额呈较快增长趋势，为确保医疗保险基金科学规范管理，合理支出，薛城区强化定点医疗协议管理，不断创新机制，2012年初与区定点医院签订“总额控制、单病种结算”等内容的协议，并在平时医管工作中做好实时医保网络监管工作，确保医疗保险基金安全运行。继续加大医保管理稽核力度，明确职责，采取日常检查和重点督查相结合的方式，实行定点医院定岗医师制度，将定岗医师住院费用考核项目标准纳入检查范围，工作人员每周定期或不定期到各定点医疗机构对医保政策执行情况进行检查。对定点医院发现的问题进行及时反馈，限期整改，杜绝医疗违规行为的发生。

1.2稳步推行

扩大定点医院范围，实现联网审核结算，提高服务效率。薛城区城镇职工、居民医疗保险与定点医院实现了联网结算，简化结算方式，有效提高工作效率，方便广大居民参保人员就医，同时减少就医资金占用，减轻参保人员就医负担。在此基础上，继续不断深入实现联网工作，对新纳入该区医保定点范围的乡镇及矿区驻地卫生院和社区卫生服务中心、卫生服务站，及时完成微机联网工作，给广大城镇参保居民的就医报销提供了更加方便、快捷的服务，受到了参保人员的好评。进一步提高统筹金报销比例，让城镇参保患者得到更多实惠。根据有关文件规定，2012年初，城镇职工居民医疗统筹金报销比例进一步提高，逐步实现城镇居民医疗费报销水平平均达到70%，即在一、二、三级医院发生的住院医疗费用，统筹基金分别提高为80%、70%、60%。2012年12月初，根据市医保文件调整扩大了城镇居民医保门诊慢性病有关政策，在新的标准下，门诊特殊疾病保障范围得到扩大，从原来的11种疾病调整为41种疾病，提高了门诊慢性病报销标准，由原来按50%报销比例标准提高到70%的标准。同时符合参保条件的新生儿自出生之日起即可参保，享受城镇居民医疗保险待遇。进一步减轻了广大参保居民的个人医疗负担，让城镇参保患者得到更多实惠。

1.3服务与管理并重

2012年薛城区离休干部138人，平均年龄已达87岁，医疗总体需求大，基金支付压力较大。在离休干部医药费统筹管理方面，该区采取服务与管理并重。为进一步做好离休干部医药费统筹管理与服务工作，争取及时足额地支付每个离休干部的医药费用，2012年继续对区定点医疗机构离休干部医疗费实行总额控制管理，并对大额医疗费用进行跟踪服务管理。继续做好离休干部医药费公示制度，以确保离休干部医药费支出更加合理有序。

1.4加强工伤保险管理

继续实行工伤认定、费用审核联审联签制度，在原有的工作基础上，加大薛城区工伤保险定点医院管理力度，同时严格按照《关于加强工伤保险医疗管理的通知》规定，实行工伤备案、转院制度。从制度上完善了工伤保险的管理程序，强化了工伤保险就医管理。确定工伤定点康复医院，规范工伤康复就医。实现工伤、生育保险网络化管理和社会化发放工作。

2问题

一是随着居民医疗保险制度的不断推向深入，参保范围不断扩大，医疗保险待遇逐步提高，个人续保缴费渠道不畅通造成参保居民缴费不及时；二是扩面征缴难度大，特别是城镇居民医保扩面，存在着有病参保，无病不保的现象；三是市级统筹政策实行以后，医保缺乏统一的规范性业务操作程序，有关部门缺乏协调，工作运行效率偏低；四是医保定点管理难度不断加大，目前随着各种政策的出台将各个医院及社区门诊纳入定点范围，但是医保处缺少足够的人员对其进行日常监管，特别是对定点药店，有时甚至是疏于管理，造成了较差的社会影响；五是由于新医学科学技术的引进应用和医疗消费水平提高，人口老龄化进程加快，以及医疗费用控制缺乏有效制约措施，医疗保险基金支付压力逐年递增。

3对策

一是拓宽交费渠道，扩大医疗保险覆盖面。拓宽交费渠道，探索制定续保缴费新机制，保证参保人员能够及时续费，增强居民医疗保险基金支付能力和抗风险的能力；将城镇居民医疗保险参保续费工作下移，依托各镇街人力资源和社会保障所和社会化服务站现有网络平台，参考城乡居民养老保险办理和管理模式，将业务经办网络延伸到保障所和服务站；铺设网络，购置计算机软硬件设备，视需要为其开放人员信息查询、续费、参保登记等业务权限，参保居民可就近到各点进行续费或参保登记，由保障所向参保居民出具由市财政局印制的定额发票，各保障所定期（每周）向业务主管机构财务上缴所收保费，由财务科根据发票底单予以核对、确认；突出重点，充分挖掘扩面资源，做好自由职业者的参保工作，做好城镇居民参保缴费工作。二是强化定点医疗机构协议管理，科学规范就医行为，确保医疗保险基金安全运行。继续强化定点医院“协议”管理，细化服务内容和控制指标，明确双方责任和义务。协议重点抓好医疗服务、诊疗项目、用药目录、网络一体化管理和总额控制、单病种结算管理等几个方面，继续推行完善定点医院定岗医师制度，建立健全定点医院执业医师监控系统，运用科学量化指标，重点监督管理定点医院执业医师在参保患者诊疗过程中合理检查，合理用药，控制各项医疗不合理支出，确保就医规范和医保基金的安全运行。完善总额控制、单病种结算和异地结算等管理工作。三是进一步完善总额控制管理，医疗保险单病种结算管理，积极推行市内、省内异地网络结算管理服务工作。通过管理上的科学控制，使定点医院医疗费用支出管理更加合理、更加规范、更加科学，真正让参保患者医疗费用负担减轻，医疗保险基金支出更加安全、高效，一定程度上缓解参保人员看病难、看病贵等问题。强化医保网络化管理，简化结算程序，尽快实现社保一卡通就医结算工作。四是积极建立健全市级统筹各项基础工作，大力完善医疗保险全程网络信息化管理，努力建立一个功能齐全、运行安全、方便快捷的医疗保险网络管理系统，完善定点医院网络及时监控和即时结算管理，强化医保服务体系建设，简化工作程序，提高服务效率，实现社保一卡通医保就医管理与服务工作，精心打造医保服务平台，开创医保网络化、科学化管理工作的新局面。

浅谈我国新型农村合作医疗保险制度的思考论文 篇九

摘要：缴费基数调整工作在整个医保基金管理工作中占有举足轻重的地位。本文从城镇职工基本医疗保险缴费基数调整口径、缴费基数调整工作的总体要求、基数核定的组织实施等几方面对如何做好基数调整工作进行了探讨。

关键词：医疗保险基金；基数调整工作；探讨

城镇职工基本医疗保险基金征缴管理工作是医疗保险基金管理工作的入口，而医疗保险缴费基数调整工作又是医疗保险基金征缴工作中最重要的一环。如何做好基数调整工作，确保医疗保险费应收尽收，应缴尽缴是摆在医保管理机构面前的重要问题，因为事业单位基数调整工作相对简单，本文主要就如何做好企业性质的参保单位基数调整工作提出了一些粗浅的看法。

一、城镇职工基本医疗保险缴费基数调整口径

城镇职工基本医疗保险缴费基数是参保单位及参保职工个人缴费的依据，缴费基数的高低决定了新的缴费周期（12个月）医保基金征缴额度的大小，是事关医保基金能否足额征缴的大事。因此，如何做好基数调整在整个医保基金管理工作中占有举足轻重的地位。缴费基数核定口径：

1、参保单位“单位缴费基数”核定口径

参保单位的单位缴费基数核定口径：单位缴费基数等于上年度参保单位的单位月平均职工工资总额与上年度年末已参保的在职职工个人月缴费基数之和的较大者，加上退休人员月缴费基数之和。为了缴费基数的精准，应该考虑增加或剔除参保单位当年1-7月份增加或减少人员的缴费基数。

2、参保人员“个人缴费基数”核定口径

个人缴费基数设定了最高、最低缴费限制。参保人员“个人缴费基数”以上年度唐山市在岗职工月社平工资为标准进行最高最低限制，其方法是以职工个人上年度月平均工资为依据，按照市社平工资的60%及300%进行保底封顶。即最低缴费基数为上年度唐山市在岗职工月社平工资的60％，最高缴费基数为上年度唐山市在岗职工月社平工资的300％。

二、缴费基数调整工作的总体要求

（一）确立缴费基数调整原则

近年来，统筹基金支出逐年上升，根据医疗保险基金管理“以收定支，收支平衡，略有结余”的基本原则，确定缴费基数核定的基本原则：实事求是，缴费基数原则上不得低于上年。职工基本医疗保险工作离不开参保单位的支持，与参保单位的经济效益密不可分。为了适应统筹基金逐年上升的趋势，避免一些参保单位故意压低工资水平，弄虚作假行为的发生，确保基金的有效征缴，应确立缴费基数不得低于上年度的原则。唐山是重工业城市，近两年，受国际经济形势的影响，唐山的钢铁、煤炭等企业经济效益下滑，职工工资收入水平呈下降趋势。根据实事求是原则，考虑到企业经营的实际困难，经核准情况属实的，可以允许该企业按照低于上年的实际基数予以缴费，这样既兼顾了实事求是，又可以调动企业缴费的积极性。

（二）建立缴费基数调整领导小组

缴费基数调整工作工作量大，时间又紧，仅仅十几天的时间。笔者所在的唐山医保管辖着3800多家参保单位，截至2014年底参保人数达91万人，在每年的基数核定工作中，都会出现往年没有遇到的新情况，新问题。为了确保基数调整工作顺利完成，确保医保基数核定工作准确规范，在工作中医保经办机构应该建立缴费基数调整领导小组，负责新情况新问题的处理工作，以免延误。

（三）建立初审加复审的缴费基数核定制度

缴费基数核定审核工作量较大，又涉及大量的统计、财务报表，审核需要慎之又慎，以防出现纰漏。为此医保经办机构应该建立基数核定初审加复审制度，明确初审、复审专管员的职责。担任初审的专管员要对参保单位上报的每一份资料、报表进行全方位审核，不放过每一个环节及疑点，担任复审的专管员要在初审的基础上对重点突出的问题着重审核。对于无法确定的问题要上报领导小组予以解决，确保基数核定合规合理，准确无误，应收尽收，应缴尽缴。

三、基数调整的组织实施

（一）严格按照医保缴费基数核定流程做好核定工作

为了做好基数核定工作，实现基数核定公开、公正、准确、合规的目标，确保经办人员掌握尺度的一致性，医保经办机构应该制定医保缴费基数核定流程，明确参保单位需上报的审核数据、资料、报表以及经办人员审核的重点、难点及注意事项，明确需留存的各种申报资料。医保经办人员要严格按照《基数核定流程》予以审核，确保基数核定合理、合规、做到该纳入基数的必须纳入，不能少报、漏报、瞒报、错报，做到基金应收尽收，应缴尽缴，为医保基金的正常运转提供有力的资金支持。

（二）制定缴费基数调整计划

1、时间安排

要想做好基数核定工作，需要安排好各参保单位审核的具体时间，明确每一家参保单位初审、复审经办人员，避免基数审核的混乱，确保基数审核工作按照时间安排有序进行。

2、制定好基数调整说明

医保经办机构可以根据每年基数核定的实际情况，组织制定《城镇职工医疗保险缴费基数调整说明》。各参保单位专管员及医保经办人员要认真学习，掌握工作要求、重点以及与往年的不同点，做到基数调整心中有数，审核工作井然有序。

（三）重点问题的处理

1、对缴费基数下调的单位

应该履行逐级审批上报基数调整领导小组的规定，坚持审批后再办理基数调整业务。对于其他出现的特殊问题，经办人员也要服从大局，做到逐级审批上报，不能擅自处理，以确保基数核定的公正性。

2、参保单位申请核减工资总额情况的处理

对参保单位提出的核减工资总额的项目，需凭单位提供的有效资料进行确认。在基数核定工作中，我们发现主要有以下几种情况：借调、反聘等医保关系不在本单位且已参加职工医保的人员，若这部分人的工资已纳入现单位工资总额，可凭职工社保卡复印件从工资总额中剔除。劳务派遣人员依据《劳务派遣协议》和财务资金往来票据进行核减。

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