事故调查报告【优秀9篇】

在当下社会，报告有着举足轻重的地位，我们在写报告的时候要避免篇幅过长。一听到写报告马上头昏脑涨？这次差异网为您整理了9篇《事故调查报告》，如果能帮助到您，差异网将不胜荣幸。

事故调查报告 篇一

随着我国经济的持续高速发展，汽车、拖拉机、摩托车等机动车迅速成为与工业、农业、第三产业及人们的日常生活中的重要运输、交通工具。随之对燃料油的需求迅速膨胀，一大批加油站在飞速发展的城市街道、在四通八达的公路两侧、在脱贫致富的乡镇如雨后春笋般出现。从加油站管理的角度上，加油站具有作业频繁，且加油站流动车辆多，人员来往复杂，稍有不慎，易燃、易爆的油品及作业过程中挥发出的油气都可能因打火机、烟头、电气火花、静电等引发火灾、爆炸事故。

由于加油站火灾事故具有突发性、高热辐射性、燃烧与爆炸交替发生，个性是由于燃烧过程中油气浓度不断变化，使得燃烧和爆炸不断相互转化，火情不断扩大，而在火灾初期只能依靠站内自救，扑救十分困难，这就会造成难以估量的人员伤亡和经济损失。个性是地处繁华市区的加油站，发生着火爆炸，极有可能造成群死群伤的重大恶性伤亡事故，给无辜的人们带来巨大的创伤。所以，加强对加油站的安全防范迫在眉睫。

一、加油站火灾事故的成因分析

1、加油站的建设存在先天性隐患；加油站建设不按照国家标准规定进行建设，就会造成防火间距不足、建筑物耐火等级不够、电气设备不防爆等严重威胁加油站安全的先天性隐患。

2、操作人员文化素质低；加油站许多工作人员都是就近雇佣的临时工，这些人员的文化水平低，不能对油品的易燃特性、静电防护等知识灵活地掌握，以致无法具备较高的操作水平，个性是辨识危险、防范火灾事故的潜力。

3、从业人员安全技能差；加油站的负责人只要求其员工能够进行基本的加油操作，而不能对其进行系统的技能培训，使得职工安全知识严重不足，对设备往往知其然而不知其所以然，对许多动态变化的状况不能及时觉察其中的危险，不能将火灾事故消灭在萌芽当中，发生了火灾事故，又不能及时准确地控制，从而造成初期火灾事故的恶化。

4、安全管理粗放，“重效益、轻安全”思想严重；许多加油站地处偏远，在日常的生产经营中，主要是依靠自主管理，缺乏有效的监控，便构成了管理上的粗放。还有一些加油站负责人，自身文化水平低，安全知识缺乏，安全意识难以提高到位，即便想管又不会管，安全管理只能是基于常识下的粗放式管理。粗放式的管理让一些本应建立的制度没有建立，本应落实的制度得不到落实，从而引发本不该发生的事故。更有一些加油站经营者“一切向钱看”，舍不得安全投入，以至一些重大隐患得不到彻底整改。

5、汽车油罐车采用敞口式卸油方式，且卸油台的静电接地装置不合格；按照规定，加油站卸油作业务必采用密闭卸油系统；以防油气挥发、静电积聚等诱发爆炸事故。然而，一些加油站为了节省资金，仍冒险采用严禁使用的敞口卸油方式，从而引发了火灾事故。

6、防雷、防静电措施不到位；《汽车加油加气站设计与施工规范》gb50156-2002第10.2.1条规定:“油罐、液化石油气罐和压缩天然气储气瓶组务必进行防雷接地，接地点不应少于两处。”，防雷接地电阻不应大于10ω；第10.3.2条规定:“加油加气站的汽油罐车和液化石油气罐车卸车场地，应设罐车卸车时用的防静电接地装置，并宜设置能检测跨接线及监视接地装置状态的静电接地仪。”防静电接地装置的接地电阻不应大于100ω。加油站在建站施工中因为经费紧张或安全管理意识缺乏的缘故，要么缺少防雷、防静电装置，要么有装置但是没有经过资质部门检验合格后再使用，防雷、防静电措施不能满足安全需要。

7、油罐防腐处理不合格；加油站油罐外表面的防腐设计不贴合国家现行标准《钢质管道及储罐腐蚀控制工程设计规范》sy0007的规定，没有采用不低于加强级的防腐绝缘保护层。个别加油站为了提高站内绿化美化效果，在埋地油罐上方表土种菜、养花，这种做法加速了地下油罐的腐蚀损坏，缩短了油罐使用寿命。

8、储油罐没有设带有高液位报警功能的液位计；由于在卸油前没有计量容器、计量有误或卸油时没有人在现场监视，经常会造成冒油，使油蒸气与空气构成爆炸性混合气体，遇火源将引起大火。

9、违章操作；操作人员未严格执行安全操作规程，违章操作。如操作人员操作时不穿防静电工作服、鞋，违章给塑料桶加油，卸油速度过快，检修作业常常需要动火，油罐及其装油设备未清理、置换或未彻底清除就检修动火等等，引发火灾爆炸事故。

10、电气设备不贴合安全要求

很多加油站的营业室及值班室内的照明线路不按要求敷设，不使用防爆灯具、防爆开关或安装不规范。有的加油站虽然在建设时采用了防爆电气，但后期管理上不严格按照要求使用，私自乱接乱拉电线导致防爆电气失去了应有的作用。

二、加油站火灾事故的预防对策

针对上述火灾事故的成因，加油站火灾事故的预防工作应着重从以下几方面人手:

1、加强对从业人员的安全意识教育；良好的安全意识是搞好安全生产的基础。安全意识低，就不会主动地去学习安全知识，提高安全技能，履行安全职责，而且，有些人还会错误地把对安全生产的要求，当成是影响正常作业的累赘，从而产生抵触情绪，以致让安全生产职责制、安全技术操作规程等得不到落实，事故的发生自然成为必然。因此，务必透过事故案例、安全法规等教育，使员工建立良好的安全意识，具有抓好安全工作的主动性。

2、加强从业人员的安全技能教育；良好的安全操作和防范事故的技能，是实现安全生产的关键。安全生产要搞好，光凭良好的愿望、满腔的热情是不够的，只有操作人员对相关安全基础知识能够全面地了解，熟练掌握了安全技能术操作规程，对作业过程中出现的事故险兆能够及时发现、科学处理，才会有效避免事故的发生。对从业人员的教育培训，在注重专业性教育的同时，务必注重系统性，也就是对操作人员，不能只简单地讲解应当如何做的操作规程条款，还应讲解为何如此要求的原理性问题，让操作人知其然，知其所以然。这样不仅仅有利于他们更扎实地掌握操作规程，而且，个性有利于他们处理一些突发异常问题，及时化解险情；有利于他们进行创造性地改善作业。

3、加强工艺系统改造和硬件配置；先进的工艺、设备是提高本质安全可靠性的重要手段。如密闭卸油系统、加油加气回收系统，会从根本上避免油气的挥发泄漏，消除爆炸性混合气体，从而消除油气爆炸事故的发生。但是由于硬件改造需要投入资金，一些人只算经济账，不算安全账，依然采用严禁使用的敞口式卸油，这就自然大大增加了事故发生的概率，一旦事故发生，伤人毁物，得不偿失。同样，配置高液位报警、可燃气体报警等安全装置，是用科技手段来预防事故的发生，这些硬件的配置，会改变靠眼看、手摸、鼻闻等落后的“经验”检查方式，用高稳定性的全天候动态检测，把不安全因素提前发现报警，险情自然会得到及时处置，从而有效避免事故发生。因此，严格按照国家的标准、规定改造工艺、配置设备，对于提高加油站的本质安全可靠性至为重要。

4、加强消防安全监督管理；建立健全了各项安全生产规章制度，最为重要的是要落到实处。规章制度的落实，首先是要靠员工建立良好的安全意识，具备良好的安全技能，构成良好的操作习惯；其次，还要依靠严格的监管，依靠管理部门采取不同的奖惩激励形式，保障各项安全规章制度的落实。在当前加油站从业人员总体受教育程度偏低，诱发火灾事故的诸多原因还是由于从业人员职责意识差、操作技能低等因素的现状，加强加油站的消防安全监督管理，是保障各项安全规章制度全面落实的有力举措。对那些不具备安全生产条件、违章作业、管理混乱的现象，务必严厉纠正，该停业的停业，该整改的整改、该处罚的处罚，决不手软。

总之，随着我国经济的持续快速发展，汽车拥有量的迅猛增加，加油站无论从数量上，还是从规模上都会有很大的增长，并在人们的正常生活中和国民经济建设中发挥愈来愈重要的作用。这就要求务必确保加油站的安全运营，从而为人们的安居乐业、生活幸福和经济建设的健康发展带给强有力的保障。

事故调查报告 篇二

一、工程和事故发生单位概况

1、工程或生产现场基本情况；

2、事故单位基本情况；

3、参与工程建设或生产的相关单位基本情况。

二、事故经过和应急救援情况

1、事故经过和抢救情况；

2、人员伤亡或失踪情况；

3、直接经济损失情况；

4、现场及后方应急救援、善后处理情况。

三、事故原因和事故性质

分析、查明事故发生的直接原因、间接原因及其它原因，明确事故性质。

四、事故责任认定及处理建议

1、根据责任大小和承担责任的不同认定事故的直接责任、主要责任和领导责任；

2、提出对事故责任单位的经济处罚建议；

3、提出对事故责任者的组织处理、纪律处分以及经济处罚建议。

五、事故防范和整改措施

1、总结事故发生单位和相关单位以及有关人员应吸取的教训；

2、针对事故单位存在的问题，提出事故防范措施和整改建议。

事故调查报告 篇三

时间，地点，发生什么事故，造成人员伤亡情况，经济损失，事故发生后哪些部门，人员赶赴现场，施救情况，组成调查组情况，通过什么形式和方式查明了事故原因；认定了事故情况和责任；提出了对相关责任人员的处理意见和防范措施的建议，现将有关情况报告如下:

一，基本情况

（一）工程概况

（二）项目投资主体，参加各方基本情况及工作关系

1、建设单位全称及基本情况，投资基本情况

2、总承包单位全称及基本（情况），承包工程（项目）基本情况

3、分包单位全称及分包工程（项目）基本情况

4、监理公司（全称）及基本情况，监理工程（项目）基本情况

5、建设工程（项目）政府专项监管部主管部门及对工程（项目）审批监管基本情况

6、项目投资主体与参建各方关系示意图

二，事故经过及施救情况

（一）事故经过

（二）施救情况

（三）人员伤亡情况

序号

姓名

性别

年龄

文化程度

工作单位

家庭住址

工种

伤害程度

三，事故原因及性质

（一）直接原因

1、

2、

3、

……

……

（二）间接原因

1、

2、

3、

……

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（三）事故性质

四，对有关责任人的处理意见

（一）主要责任单位全称

违法事实及主要责任认定的表述

1、责任人姓名违法事实表述，处罚或处理意见。

2、责任人姓名违法事实表述，处罚或处理意见。

……

……

（二）次要责任单位全称

违法事实及次要责任表述

1、责任人姓名，违法事实表述，处罚或处理意见。

2、责任人姓名，违法事故表述，处罚或处理意见。

……

……

六，防范措施建议:

1、

2、

3、

……

七，调查组成员签名

×事故调查组成员名单

姓 名

工作单位

职 务

调查组

职 务

调 查 组

成 员 签 字

事故调查报告 篇四

20xx年8月21日，航城街道深圳机场码头货运区发生一起起重伤害事故，造成1人死亡。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的要求，由区应急管理局牵头，机场公安分局、市交通运输局宝安管理局、宝安市场监管局、区总工会等部门有关人员参与，组成事故调查组，并邀请区监委派人参加，展开事故调查处理工作。现调查组对本起事故调查完毕，具体情况如下:

一、事故发生单位及相关概况

（一）事故发生单位概况

深圳前海龙海物流供应链管理有限公司（以下简称龙海物流公司），该公司成立于20xx年12月11日，法代表人:林锦涛，公司统一社会信用代码:91440300326702248J,公司类型:有限责任公司，住所:深圳市前海深港合作区前湾一路1号A栋201室，公司经营范围:码头仓储、货物装卸。

（二）事故相关单位概况

深圳市机场港务有限公司（以下简称机场港务公司），该公司成立于1991年12月23日，法代表人:王威，公司总经理:曾庆艺，公司统一社会信用代码:914403001922041467,公司类型:有限责任公司，住所:深圳市宝安区福永街道机场南路机场码头候船楼三层，公司经营范围:码头管理等（客运、货运、游艇）。

（三）事故相关概况

1、 20xx年6月20日，机场港务公司通过招投标方式引进龙海物流公司，由龙海物流公司包干深圳机场码头建材、木材类堆场堆存业务，双方签有《码头堆场堆存作业包干协议》及《业务合作安全协议》，协议包干使用范围包括:堆场20000平方米、现有码头泊位1#一个、临时两层办公场地350平方米、配备非专属使用的码头40吨门座式吊机一台及装卸服务所需的10吨叉车两台。

2、涉事设备概况:涉事设备为MQ型港口门座式起重机，20xx年1月5日制造，设备编号:47104403002010000471,设备额定起重量40t、起升高度20m、起升速度35m/min、最大幅度25m、回转速度1rpm、大车运行速度25m/min,设备登记单位为深圳市机场（集团）有限公司，该设备使用地点为深圳市机场码头，目前按照《码头堆场堆存作业包干协议》配备给龙海物流公司使用。

二、事故经过及救援情况

（一）事故发生经过

20xx年8月21日8时许，龙海物流公司主管张云韬安排装卸工人韦海勇、林炳军、贺苏堂（死者）、陈军（涉事门座式起重机司机）来到深圳机场码头货运区1号码头泊位进行钢卷（每卷约22吨重）吊装作业，他们当天工作内容是要将货船内的钢卷吊到停在码头路边的货车上。陈军负责驾驶门座式起重机，韦海勇负责信号指挥，林炳军、贺苏堂在船舱内负责挂吊钩（将起重机吊钩勾进钢卷内）。8时40分许，船舱内的林炳军、贺苏堂将吊钩勾进钢卷内后，韦海勇向陈军打手势示意可以起吊，陈军将钢卷（以下简称涉事钢卷）吊起约10-20公分后，因吊钩的弯钩前端碰触到相邻钢卷，导致涉事钢卷发生转动，转动的钢卷撞向贺苏堂，将贺苏堂挤压在钢卷与船舱壁之间，导致其胸部受伤。？?？

经查:

1、涉事钢卷直径1880mm、宽度1166mm,重量21070kg。

2、深圳市特种设备安全检验研究院提供的《门座式起重机定期检验报告》、《宝安机场码头起重伤害事故技术分析报告》结论:(1)涉事门座式起重机检验结论为合格；(2)涉事门座式起重机未见损坏。

3、事发时涉事工人的工作区域位于起重机吊臂半径范围内。

4、事发时贺苏堂站立位置位于（船头方向）船舱右上角，发生事故时贺苏堂面向涉事钢卷（相隔约1.5米），背后与右侧紧贴舱壁，左侧紧邻另一钢卷，当涉事钢卷转动撞向贺苏堂时，因所站立位置空间狭小导致其未能躲避。

5、工人韦海勇未取得特种设备起重机械指挥证（项目代号Q3），不具备涉事吊装作业信号指挥知识及技能。

6、涉事起重机司机陈军（具备门座式起重机司机证Q6）在驾驶室能清楚看到下方作业人员（韦海勇、林炳军、贺苏堂）活动状况，但仍在贺苏堂未撤离到安全位置就起吊涉事钢卷，不符合《起重机械安全规程-第1部分:总则》(GB 6067.1-20xx)第17.1条“起重机械安全操作一般要求如下:d)司机应对自己直接控制的操作负责。无论何时，当怀疑有不安全情况时，司机在起吊物品前应和管理人员协商”的规定。

7、龙海物流公司未安排专门人员对事故吊装作业现场进行现场安全管理；事发时死者是第二天上班，公司仅在口头上跟死者交代做事要注意安全，没有培训记录和考核记录。

8、龙海物流公司主管张云韬安排未取得特种设备起重机械指挥证工人韦海勇及未经过吊装作业安全教育培训的贺苏堂从事涉事吊装工作。

9、机场港务公司对龙海物流公司安全生产工作统一协调管理不到位，其员工龙雄仔未认真巡检，公司也未督促龙海物流公司派专门人员对涉事吊装作业现场进行监管。

（二）事故救援情况

事故发生后，陈军立即将涉事卷钢吊开，贺苏堂随即倒在船舱内并大声呼救。张云韬赶到后立即报了120和110,约过了20分钟，120赶到将贺苏堂送医院抢救，后其经抢救无效死亡。广东省深圳市公安司法鉴定中心出具的《鉴定文书》（深公（司）鉴字[20xx]08003号）证明贺苏堂的死亡原因为:符合胸部受巨大外力作用造成胸廓严重变形，心肺挫伤导致死亡。

三、事故造成人员伤亡及直接经济损失情况

（一）事故造成人员伤亡情况

事故共造成1人死亡。死者贺苏堂，男，49岁，山西省乡宁县人。

（二）事故造成直接经济损失情况

事故共造成直接经济损失人民币117万元。

四、事故原因及性质

（一）直接原因

1、龙海物流公司工人贺苏堂安全意识淡薄，在涉事钢卷被吊起后仍停留在船舱角落位置（与被吊物距离仅约1.5米），导致被突然发生摆动的钢卷撞击至胸部受伤死亡。

2、起重机司机陈军明知工人贺苏堂未撤离到安全位置的情况下起吊涉事钢卷，因吊钩前端碰触到相邻钢卷，导致涉事钢卷突然发生摆动，摆动的钢卷撞向贺苏堂，将贺苏堂挤压在钢卷与船舱壁之间，导致其胸部受伤死亡。

3、龙海物流公司工人韦海勇未取得特种设备起重机械指挥证、无证上岗，明知工人贺苏堂未撤离到安全位置的情况下起指挥起吊涉事钢卷，导致贺苏堂被钢卷撞击受伤死亡。

（二）间接原因

1、龙海物流公司对员工安全教育培训不到位，在进行涉事吊装作业时未安排专门人员对作业现场进行现场安全管理。

2、龙海物流公司主要负责人林锦涛履行安全生产管理职责不到位，未认真落实本单位安全生产教育和培训工作，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除员工违章作业存在的生产安全事故隐患。

3、龙海物流公司主管张云韬安排未取得特种设备起重机械指挥证工人韦海勇及未经过吊装作业安全教育培训的贺苏堂从事涉事吊装工作。

4、机场港务公司对龙海物流公司安全生产工作统一协调管理不到位，公司员工未认真巡检，公司也未督促龙海物流公司派专门人员对涉事吊装作业现场进行监管。

（三）事故性质

调查组认为，本起事故是一起因作业人员违章冒险作业、公司及其负责人安全管理不到位而引发的生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

根据事故调查情况，调查组对事故单位和有关人员的责任认定和追究提出如下意见。

（一）事故责任单位

1、龙海物流公司对员工安全教育培训不到位，在进行涉事吊装作业时未安排专门人员对作业现场进行现场安全管理，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第四十条的规定，应对本起事故负主要责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。

2、机场港务公司对龙海物流公司安全生产工作统一协调管理不到位，机场港务公司员工未认真巡检，公司也未督促龙海物流公司派专门人员对涉事吊装作业现场进行监管，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的规定，应对本起事故负有责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。

（二）事故责任人

1、龙海物流公司主要负责人林锦涛履行安全生产管理职责不到位，未认真落实本单位安全生产教育和培训工作，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除员工违章作业存在的生产安全隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（三)项、第(五）项的规定，应对本起事故负管理责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。

2、龙海物流公司工人韦海勇未取得特种设备起重机械指挥证、无证上岗，明知工人贺苏堂未撤离到安全位置的情况下起指挥起吊涉事钢卷，导致贺苏堂被钢卷撞击受伤死亡。其行为触犯了《中华人民共和国刑法》第一百三十四条的规定，涉嫌重大责任事故罪，建议由深圳市公安局机场分局依法对其进行处理。

3、涉事起重机司机陈军明知工人贺苏堂未撤离到安全位置的情况下起吊涉事钢卷，导致贺苏堂受伤死亡。其行为触犯了《中华人民共和国刑法》第一百三十四条的规定，涉嫌重大责任事故罪，建议由深圳市公安局机场分局依法对其进行处理。

4、龙海物流公司主管张云韬安排未取得特种设备起重机械指挥证工人韦海勇及未经过吊装作业安全教育培训的贺苏堂从事涉事吊装工作。其行为触犯了《中华人民共和国刑法》第一百三十四条的规定，涉嫌重大责任事故罪，建议由深圳市公安局机场分局依法对其进行处理。

5、龙海物流公司工人贺苏堂安全意识淡薄，在涉事钢卷被吊起后仍停留在船舱角落位置，导致被摆动的钢卷撞伤死亡，其行为违反了《中华人民共和国刑法》第一百三十四条的规定，应对本起事故负直接责任。鉴于其已经死亡，建议免予追究其责任。

6、机场港务公司员工龙雄仔对涉事吊装作业现场未认真巡检。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的规定，应对本起事故负有责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。

六、防范和整改措施

（一）龙海物流公司应认真吸取本起事故的深刻教训，加强安全生产管理工作，防止类似事故再次发生，并做到如下要求:

1、要进一步落实安全生产责任制，建立健全安全生产各项规章制度，制定和完善安全生产应急救援预案，并及时进行演练。

2、召开事故警示教育会，加强对员工安全教育和培训，提高员工安全防范意识和安全操作技能，严格督促员工认真遵守安全生产规章制度与操作规程，杜绝违章指挥、强令冒险作业及违反操作规程的行为。

3、加大对作业现场的安全隐患排查力度，对查出的安全隐患要及时整改，并督促教育作业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品。

4、公司主要负责人要认真履行安全管理职责，严格督促、检查公司的安全生产工作，及时消除公司的生产安全隐患。

（二）机场港务公司应吸取本起事故的深刻教训，进一步落实企业安全生产主体责任，防止类似事故再次发生，做到如下要求:

1、加强对生产经营活动的安全管理，严格审查承包人资质，不得将工程发包给不具备安全生产条件的公司或个人。

2、加强对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调和管理，并签订专门的安全生产管理协议。

3、加大对作业现场的安全隐患排查力度，对查出的安全隐患要及时整改，加强对施工单位管理，督促其严格遵守安全操作规程作业。

事故调查报告 篇五

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作为建筑施工企业，多样的电气机械设施，多工种交叉作业，高空作业以及复杂的现场条件，形成了建筑业安全隐患和安全事故发生率较高的行业特点。虽然国家各级主管部门对该行业的安全生产管理工作作出了明确细致的规定，企业也制定了各种各样的规章制度和安全责任制，但是安全隐患和安全事故仍屡禁不止。公司安全管理部经过对今年在建工程的安全管理工作的调查研究，认为从业人员的综合素质是建筑施工行业搞好安全管理工作的基础。

高度的责任心和敬业精神，是建筑施工行业从业人员的基本要求。每一项工作，都要人去完成，随着机械化程度的不断提高，各种先进机械设备的利用，使人们的劳动强度逐渐降低，但对从业人员的责任心的要求却越来越高，尤其是建筑施工行业，各级管理人员和操作人员分工明确，各负其责，如果一个人的责任心不强，就有可能导致一连串严重的后果，甚至酿成大祸。所以说，高度的责任心是建筑施工行业从业人员的基本要求。

良好的个人素质，是安全生产的必备条件。建筑施工行业的特点是施工场所多变、人员的流动性强、作业条件复杂。每次项目中标后，都要根据项目的具体特点，组建项目部，选择项目部管理人员和施工队伍。调查发现，本公司在建项目的管理人员大部分都经过专业培训和施工现场的锻炼，具备了一定的管理经验和相应的上岗资格，熟悉施工工作的程序和各种规范、安全措施，是项目安全管理的中坚力量；但是选择的施工队伍人员素质参差不齐，相当一部分人员为农村青年，文化程度不高，安全意识淡薄，未经过专业培训，缺乏必要的安全生产知识和安全防范技能。如何提高这一部分人员的综合素质，是保证项目安全生产的关键。

做好施工协调工作，是安全生产的重要环节。建筑行业，各工种既要明确分工，又必须相互合作，这样才能保证各项安全措施的有效落实，形成安全生产的良好局面。各工种、各工序之间必须保持良好的合作关系，互为创造安全稳定的生产环境，做到不伤害别人的同时，也得到了不被别人伤害的回报，这样就使得各项安全措施能够得到有效的、彻底的落实，各种安全措施能够持久有效地起到应有的保护作用。

积极参与安全隐患的整改工作，是安全管理工作逐步提高的重要方法。在建筑施工中，由于多工种配合，交叉作业，难免要产生一些安全隐患，如不及时进行处理，就有可能酿成事故。但仅凭几个安全管理人员，要及时发现并妥善处理这些随时随地都可能出现的安全隐患，无疑是不现实的，也是不可能的。如果每一个从业人员都能及时识别安全隐患，并立即采取积极有效的措施，如通知安全员、采取整改措施等，将能使安全隐患消灭在萌芽状态，减少乃至杜绝各类安全事故的发生。

所以说，从业人员的综合素质是建筑施工行业安全管理工作的基础。如何提高从业人员的综合素质哪？经过对今年几个项目的安全管理工作的调查总结，不外乎以下几个方面：一是要明确职责和奖罚制度，明白利害关系，提高从业人员的责任心；二是要认真落实三级安全教育制度和班前会制度，特别是对从业人员进行安全专项培训，提高从业人员的综合素质和识别安全隐患的能力，保证安全隐患及时发现、及时整改；三是要做好协调工作，充分发挥各级管理人员的协调作用，制定安全有效的施工方案，落实各种防护措施，对安全防护用品要互相提醒，互相检查，维护各种安全设施和安全标志，创造良好的安全生产环境。

20xx年X月XX日

事故调查报告 篇六

20xx年5月25日19时30分许，河南省平顶山市鲁山县康乐园老年公寓发生特别重大火灾事故，造成39人死亡、6人受伤，过火面积745.8平方米，直接经济损失2064.5万元。

事故发生后，党中央、国务院高度重视，、立即作出重要指示批示，要求全力救治受伤人员，妥善做好遇难者善后和家属安抚工作，并查明事故原因，依法追究事故责任，全面排查各方面的安全隐患，坚决避免类似事故再次发生。张高丽、马凯副，杨晶、郭声琨、王勇国务委员也都作出重要批示。公安部、安全监管总局等立即派出工作组赶赴现场，传达贯彻落实党中央和国务院领导同志重要指示批示精神，指导地方做好事故救援和善后处理等工作。

依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，经国务院批准，5月27日，成立由安全监管总局副局长孙华山任组长，安全监管总局、公安部、监察部、民政部、全国总工会、河南省人民政府有关负责同志等参加的国务院河南平顶山“5·25”特别重大火灾事故调查组(以下简称事故调查组)开展事故调查工作，并邀请最高人民检察院派员参加。事故调查组聘请公安部火灾事故调查专家组、公安部天津消防研究所、公安部沈阳消防研究所和中国安全生产科学研究院等单位的8位专家参与调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、实验测试、检测鉴定和专家分析论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

(一)事故单位情况。

1.单位概况。康乐园老年公寓位于河南省平顶山市鲁山县琴台街道办事处贾王庄村三里河转盘西南、紧邻南北向鲁平大道，法定代表人范花枝(鲁山县人，女，50岁)。该老年公寓注册资金50万元，为民办养老机构(组织机构代码：06000763-4)。事故发生前有常住老人130人左右、工作人员25人(管理人员7人、护工14人、其他人员4人)。火灾发生时，不能自理区共住有52名老人、4名护工。

2.资质情况。康乐园老年公寓于20xx年12月14日取得平顶山市民政局核发的《社会福利机构设置批准证书》(福机证字第4104230002号)，有效期限至20xx年12月14日。业务范围主业为养老、托老，兼业为康复、医疗。

20xx年11月20日取得鲁山县民政局核发的《民办非企业单位登记证书》(鲁民证字第07001号)。

20xx年1月1日取得鲁山县民政局核发的《养老机构设立许可证》(证书编号)，有效期限至20xx年3月1日。服务范围为老年人生活照料、康复护理、精神慰藉、文化娱乐等。

(二)主要建筑情况。

1.公寓整体布局。康乐园老年公寓占地面积40亩，建筑物总面积2272平方米，设有不能自理区1个(东西向单排建筑)，半自理区1个、自理区2个(南北向建筑)，另有办公室、厨房、餐厅等附属设施。不能自理区建筑为聚苯乙烯夹芯彩钢板房，其他区域建筑均为砖墙、夹芯彩钢板屋顶。所有建筑均为单层。

2.起火建筑。起火建筑长56.5米、宽13.2米，建筑面积745.8平方米，20xx年2月建设，当年7月份安排不能自理老人入住。

(1)建筑内功能分区。建筑内设有1.9米宽东西向走廊和3.6米宽南北向走廊将建筑内部分为四个区域。共有13间各自相对隔离的房间，其中8间分女部(西侧4间)、男部(东侧4间)，其余为3间库房、1间监控室、1间更衣间。

起火建筑设有4个安全出口，其中东西向走廊两端各设一个，南北向走廊两端各设一个，均可直通室外。

(2)建筑结构。该建筑主体结构为钢架结构，柱为截面是10.0厘米×10.0厘米的空心方型钢；墙体为内外白镀锌板中间夹7.0厘米厚聚苯乙烯泡沫板(依现场取样，材料燃烧性能经鉴定，氧指数19.0%，属易燃材料)，内、外镀锌板厚度均为0.3毫米；人字形屋顶面板为外蓝内白镀锌板中间夹7.5厘米厚聚苯乙烯泡沫板，外镀锌板厚0.4毫米，内镀锌板厚0.3毫米；建筑内设有吊顶，吊顶棚面材质为白色塑料扣板(依现场取样，材料燃烧性能经鉴定，氧指数为33.8%，属难燃材料)，吊顶骨架为截面是3.0厘米×3.0厘米的木条。吊顶上方至屋顶空间整体贯通。

(3)电路敷设。起火建筑内共设4个回路。主线由东至西沿东西向走廊的吊顶上方敷设，分南、北区各2个回路，分别供照明、插座、排气扇、冷暖风机和电视机插座。每个房间内均设有照明和电源插座。照明主线线径6.0平方毫米，下灯线线径4.0平方毫米，开关线线径2.5平方毫米，均为铜芯线。

建筑南北外墙各敷设一条4股线径10.0平方毫米的铝芯电线用作空调专用线。

(4)建设施工。起火建筑由鲁山县通达卷闸门彩钢瓦门店个体老板冯春杰承包施工，并提供夹芯彩钢板材料。经调查，冯春杰及鲁山县通达卷闸门彩钢瓦门店均未取得任何相关工程施工资质。

二、事故发生经过及应急救援情况

(一)事故发生经过。

5月25日19时30分许，康乐园老年公寓不能自理区女护工赵红霞、龚改新在起火建筑西门口外聊天，突然听到西北角屋内传出异常声响，两人迅速进屋，发现建筑内西墙处的立式空调以上墙面及顶棚区域已经着火燃烧。赵红霞立即大声呼喊救火并进入房间拉起西墙侧轮椅上的两位老人往室外跑，再次返回救人时，火势已大，自己被烧伤，龚改新向外呼喊求助。由于大火燃烧迅猛，并产生大量有毒有害烟雾，老人不能自主行动，无法快速自救，导致重大人员伤亡、不能自理区全部烧毁。

(二)单位组织初起火灾扑救和疏散人员情况。

不能自理区男护工石胜利、常玉卿，马金德(范花枝的丈夫)，消防主管孔繁阳和半自理区女护工石莉等听到呼喊求救后，先后到场施救，从起火建筑内救出13名老人，范花枝组织其他区域人员疏散。在此期间，范花枝、孔繁阳发现起火后先后拨打119电话报警。

(三)消防队接警出动、灭火救援及搜救情况。

19时34分04秒，鲁山县消防大队接到报警后，迅速调集大队5辆消防车、20名官兵赶赴现场，19时45分消防车到达现场，起火建筑已处于猛烈燃烧状态，并发生部分坍塌。消防大队指挥员及时通知辖区两个企业专职消防队2辆水罐消防车、14名队员到达火灾现场协助救援。现场成立4个灭火组压制火势、控制蔓延、掩护救人，2个搜救组搜救被困人员。20时10分现场火势得到控制，同时指挥员向平顶山市消防支队指挥中心报告火灾情况。20时20分明火被扑灭。截至5月26日6时10分，指挥部先后组织7次对现场细致搜救，在确认搜救到人数与有关部门提供现场被困人数相吻合的情况下，结束现场救援。

(四)当地政府应急处置情况。

火灾发生后，鲁山县委、县政府立即启动应急响应，组织公安、消防、民政、安全监管、医疗卫生等部门人员全力展开灭火、搜救、善后及维稳工作。医疗卫生部门共调派27辆救护车、14个医疗单位，出动医务人员81人次。

河南省及平顶山市政府接到火灾事故报告后，立即启动应急预案。省委书记郭庚茂、省长谢伏瞻接到报告后，立即作出批示。省长谢伏瞻，副省长李亚、张维宁，平顶山市委、市政府主要负责同志等带领省、市有关部门负责同志赶赴事故现场，成立现场指挥部，组织开展应急救援和伤员救治工作。

(五)医疗救治和善后处理情况。

地方党委、政府认真稳妥做好医疗救治、事故伤亡人员家属接待及安抚、遇难者身份确认和赔偿等工作。按照医疗救治、善后安抚两个“一对一”的要求，对遇难者家属、受伤人员及其家属分步骤进行心理疏导，全力开展善后工作，保持社会稳定。

三、事故原因和性质

(一)直接原因。

老年公寓不能自理区西北角房间西墙及其对应吊顶内，给电视机供电的电器线路接触不良发热，高温引燃周围的电线绝缘层、聚苯乙烯泡沫、吊顶木龙骨等易燃可燃材料，造成火灾。

造成火势迅速蔓延和重大人员伤亡的主要原因是建筑物大量使用聚苯乙烯夹芯彩钢板(聚苯乙烯夹芯材料燃烧的滴落物具有引燃性)，且吊顶空间整体贯通，加剧火势迅速蔓延并猛烈燃烧，导致整体建筑短时间内垮塌损毁；不能自理区老人无自主活动能力，无法及时自救造成重大人员伤亡。

(二)间接原因。

1.康乐园老年公寓违规建设运营，管理不规范，安全隐患长期存在。

(1)违法违规建设、运营。康乐园老年公寓发生火灾建筑没有经过规划、立项、设计、审批、验收，使用无资质施工队；违规使用聚苯乙烯夹芯彩钢板、不合格电器电线；未按照国家强制性行业标准《老年人建筑设计规范》(JGJ122-99)要求在床头设置呼叫对讲系统，不能自理区配置护工不足。

(2)日常管理不规范，消防安全防范意识淡薄。康乐园老年公寓日常管理不规范，没有建立相应的消防安全组织和消防制度，没有制定消防应急预案，没有组织员工进行应急演练和消防安全培训教育；员工对消防法律法规不熟悉、不掌握，消防安全知识匮乏。

2.地方民政部门违规审批许可，行业监管不到位。

(1)鲁山县民政局日常监管不到位，违规审批许可。一是日常安全监管不到位。鲁山县民政局每半年对康乐园老年公寓检查一次，从未发现其使用违规彩钢板扩建经营、安全组织管理缺失等问题。二是违规审批许可。20xx年11月，鲁山县民政局在康乐园老年公寓未提供建设、消防、卫生防疫等部门的验收报告和审查意见书原件的情况下，不严格履行审批程序，违规通过了康乐园老年公寓审查，并将该审查材料报送平顶山市民政局。20xx年12月，鲁山县民政局未按照相关审批程序和安全排查规定，违规给康乐园老年公寓换发了许可证。

(2)平顶山市民政局违规批准康乐园老年公寓设置，贯彻落实法规政策不到位。一是违规批准康乐园老年公寓设置。20xx年12月，未按照审批程序审查康乐园老年公寓证照原件，违规向其颁发批准证书。二是安全监管工作指导督促不到位。20xx年以来组织开展的多次社会福利机构及养老机构安全检查中，重部署通知，轻检查落实，指导督促不到位，没有发现康乐园老年公寓存在的安全隐患并督促其整改。

(3)河南省民政厅督促落实法规政策不到位，指导下级安全管理工作不到位。河南省民政厅对平顶山市、鲁山县民政部门长期存在的贯彻落实法规政策不到位、违规批准康乐园老年公寓设置等问题疏于监管。《河南省社会办养老机构管理暂行办法》(豫民文〔20xx〕1号)废止后，未及时出台养老机构护工人员比例要求，未及时落实《民政部关于贯彻落实养老机构设立许可办法>和养老机构管理办法>的通知》(民函〔20xx〕222号)提出的“各地要在养老机构人员配比等方面提出细化、量化和具体可行的要求”。《河南省养老机构设立许可管理办法》(豫民〔20xx〕7号)施行后，没有及时有效组织指导下级开展养老机构设立许可工作。

3.地方公安消防部门落实消防法规政策不到位，消防监管不力。

(1)鲁山县公安局董周派出所落实消防法规政策不到位，消防日常监管不力。没有认真贯彻执行消防安全重点单位界定标准要求，未准确上报康乐园老年公寓相关信息，导致鲁山县公安消防大队将应定为二级消防安全重点单位管理的康乐园老年公寓错定为三级管理。没有认真履行消防日常监管职责，没有扎实开展针对养老院的消防安全专项整治活动，未能及时发现和纠正康乐园老年公寓违规彩钢板建筑物的消防安全隐患。

(2)鲁山县公安消防大队执行消防法规政策不严格，日常监管有漏洞。一是未严格执行《平顶山市消防安全重点单位界定标准》，错将二级消防安全重点管理单位康乐园老年公寓列为三级管理；对鲁山县公安局董周派出所日常消防监督检查、培训指导不到位。二是对康乐园老年公寓消防监督检查缺失。自康乐园老年公寓注册以来，鲁山县公安消防大队从未对其进行过检查，对康乐园老年公寓的有关信息掌握不准，底数不清。三是消防安全专项治理行动不扎实，没有及时排查出康乐园老年公寓存在的重大消防安全隐患。

(3)鲁山县公安局对鲁山县公安消防大队和董周派出所消防安全工作指导督促不到位。一是对辖区内针对养老院开展的消防安全专项治理工作督导不力，流于形式。二是对鲁山县公安消防大队错误划定康乐园老年公寓的消防安全重点单位等级未能及时发现。三是对董周派出所消防安全监管工作疏于指导督促。

(4)平顶山市公安消防支队指导下级开展工作、督促工作落实不到位。一是未能及时发现并予以纠正鲁山县公安消防大队对康乐园老年公寓监管缺失以及错误划定康乐园老年公寓的消防安全重点单位等级的问题。二是消防监管工作重部署、轻落实。平顶山市消防安全重点单位界定工作，虽下发了《平顶山市消防安全重点单位界定标准》，但对如何申报、怎样界定消防安全重点单位等级以及消防安全重点单位界定登记工作中，没有明确市公安消防支队与派出所、县公安消防大队之间如何无缝对接等要求。20xx年以来多次开展的养老院消防安全专项整治活动目标不具体、检查不彻底。

(5)平顶山市公安局开展消防安全专项行动不力，指导检查消防工作不实。一是对鲁山县公安局开展的针对养老院火灾隐患排查治理工作，指导督促不得力。二是对消防安全重点单位界定工作指导不力。三是对鲁山县公安局及其消防大队开展的消防安全监管工作疏于监督检查。

(6)河南省公安消防总队对下级落实有关消防安全法律法规督促落实不到位。对平顶山市公安消防支队的消防监管工作指导不力，落实公安部《关于进一步加强彩钢板建筑消防安全监督管理的通知》(公消〔20xx〕303号)、“九九”消防平安行动、重大火灾隐患专项整治、清剿火患战役等消防专项检查工作督促落实不到位。

4.地方国土、规划、建设部门执法监督工作不力，履行职责不到位。

(1)鲁山县国土资源局监督执法不彻底。琴台国土资源所为鲁山县国土资源局垂直管理机构，20xx年，琴台国土资源所巡查发现康乐园老年公寓未经批准违法占用耕地1066平方米用于建设彩钢板房，除行政处罚10660元的决定得到落实执行外，没有依法采取有效措施继续对非法占地行为予以纠正，导致非法占地建筑最终建成投入使用。鲁山县国土资源局对该所执法监督不到位的问题失察。

(2)鲁山县城乡规划局落实法规政策不实，督促指导执法监察大队工作不到位。起火建筑自20xx年开工建设至事故发生，鲁山县城乡规划局执法监察大队未检查并发现其违法建设行为。鲁山县城乡规划局作为执法监察大队的管理部门，对其日常巡查不力、监督不到位的问题未能及时发现和整改，导致规划区内该违法建筑长期存在。

(3)鲁山县住房和城乡建设局执法检查不到位。起火建筑于20xx年建设期间，城建监察大队从未发现其违法建设行为，查处违法建设工作有漏洞，检查不到位。鲁山县住房和城乡建设局作为城建监察大队的管理部门，未能及时发现和整改下属单位工作不力的问题。

5.地方政府安全生产属地责任落实不到位。

(1)鲁山县琴台街道办事处贯彻落实国家有关法规政策不到位，属地监管不力。对康乐园老年公寓的属地监管职责推诿扯皮、失控漏管，没有履行属地监管职责。琴台街道办事处民政所贯彻落实国家有关法律法规不到位，未落实县民政部门对养老机构认真开展安全检查的工作要求。

(2)鲁山县委、县政府贯彻落实国家民政、公安消防等法规政策不到位，履行安全生产属地监管职责不到位。对养老机构等安全监管工作不重视，未能有效督促指导民政、公安、消防、国土、规划、住建等部门严格履行有关职责，对相关部门执法监督检查不到位、违规行政审批等情况未能及时检查发现并予以纠正，消防安全专项治理工作不深入彻底，对康乐园老年公寓长期存在的事故隐患和安全管理混乱未及时发现并督促整改等问题失察。

(3)平顶山市政府督促指导下级政府和有关部门贯彻落实国家及河南省民政、公安消防等法规政策不到位，督促指导安全工作不力。在落实国家和河南省民政、公安消防专项检查、工作部署方面不扎实，督促检查不到位，对监管部门专项检查流于形式的问题失察。对养老机构等安全监督管理工作不重视。

(三)事故性质。

经调查认定，河南平顶山“5·25”特别重大火灾事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

(一)司法机关已采取措施人员(31人)。

(二)建议给予党纪、政纪处分的人员(27人)。

(三)其他建议。

1.河南省政府向国务院作出深刻检查，认真总结和吸取事故教训，进一步加强和改进安全生产工作。

2.平顶山市委向河南省委作出深刻检查，由河南省纪委对平顶山市委主要负责同志进行诫勉谈话，要求其从“5·25”特别重大事故中吸取深刻教训，在安全生产中落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的要求，进一步做好相关工作。

3.河南省政府主要负责同志约谈平顶山市政府主要负责同志，要求其从“5·25”特别重大事故中吸取深刻教训，进一步做好安全生产工作。

4.对检察机关已立案侦查人员中的中共党员和行政监察对象，建议河南省纪委监察厅跟进掌握情况，待司法机关作出处理后，按照管理权限由有关单位给予相应党纪、政纪处分(含检察机关决定免予起诉人员)。

五、防范措施

(一)落实企业主体责任和政府部门安全监管责任。

河南省和平顶山市要深刻吸取事故教训，牢固树立安全发展理念，始终坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线，建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，落实属地监管，实现责任体系“五级五覆盖”。

要规范行业管理部门的安全监管职责，特别是涉及多个部门监管的行业领域，按照“管行业必须管安全”的要求，明确、细化安全监管职责分工，消除责任死角和盲区。

要督促企业落实安全生产主体责任，做到安全责任到位、安全投入到位、安全培训到位、安全管理到位、应急救援到位。

(二)加强养老机构安全管理。

河南省各级民政部门要落实《老年人权益保障法》等法律法规要求，指导养老机构建立健全安全、消防等规章制度，做好老年人安全保障工作。要按照实施许可权限，建立养老机构评估制度，加强对养老机构的监督检查，及时纠正养老机构管理中的违法违规行为。民政部门支配的福彩公益金补助民政服务机构建设项目，要优先支持安全设施建设。养老机构因变更或终止等原因暂停、终止服务的，民政部门应当督促养老机构制定实施老年人安置方案，并及时为其妥善安置老年人提供帮助。

(三)加大对民办养老机构的政策扶持。

河南省要针对社会养老需求及现状，加强对民办养老服务业发展状况的调查研究，完善养老机构管理法规，保障养老机构健康发展、安全发展。针对制约民办养老机构发展的用地难、融资难、税费减免难、用工难、医养结合难及安全管理薄弱等突出问题，要认真研究，制定切实可行的政策制度，规范民办养老机构安全管理标准化建设、提升安全管理水平。加强养老机构设立许可办法和管理办法等法规的宣传培训，督促指导民办等各类养老机构依法依规建设、管理。

(四)加强消防安全日常监督检查。

河南省各级公安消防部门要依法履行对消防重点单位日常监督检查职责，切实加强日常监督检查工作，尤其对幼儿园、学校、养老院等人员密集场所的消防安全隐患排查，要严格做到全覆盖、零容忍。严肃查处消防设计审核、消防验收和消防安全检查不合格的单位，提请政府坚决拆除违规易燃建筑，推动消防安全主体责任严格落实。

县级公安机关要加强对消防大队和公安派出所的组织领导和统筹协调，确保消防安全工作无缝衔接。加强对派出所等一线民警消防法规和业务知识的培训，切实提高发现隐患、消除隐患的能力和水平。

(五)严格养老机构等人员密集场所的消防安全整治。

河南省各地区要定期组织开展对养老机构等人员密集场所的安全隐患排查，对违规使用聚苯乙烯、聚氨酯等保温隔热材料、建筑达不到耐火等级要求的，要严格按照《建筑设计防火规范》(GB 50016-20xx)、《养老设施建筑设计规范》(GB 50867-20xx)等国家标准，限期整改，确保建筑符合防火安全规定；对防火、用电等管理制度不健全、不符合规范的，无应急预案、应急演练不落实的，许可审批手续不全的，要坚决予以整改。各类养老机构等人员密集场所要强化法律意识，制定突发事件应急预案，切实落实安全管理主体责任。

(六)进一步加大对违法违规经营和失职渎职行为的查处力度。

各地区要认真贯彻落实《国务院办公厅关于加强安全生产监管执法的通知》(国办发〔20xx〕20号)的相关要求，建立安全生产监管执法机构与公安机关和检察机关安全生产案情通报机制，建立事故整改措施落实情况评估制度，认真组织评估工作，依法从严查处违法违规经营和失职渎职行为，落实“事故原因未查清不放过，事故责任人未受到处理不放过，事故责任人和相关人员没有受到教育不放过，未采取防范措施不放过”，切实吸取事故教训，筑牢安全防线。

事故调查报告 篇七

一、事故基本情况

1、企业详细名称：xx单位 地 址：xx市xx区

2、经 济 类 型：股份有限公司 国民经济行业：机械制造

3、隶 属 关 系：xx

事故发生时 间：x年x月x日x时x分

4、事 故 地 点： x x厂房内

5、事 故 类 别：

6、事 故 原 因：x年x月x日x时x分 xx单位维修xxx在厂房内，违章企业，造成xxx坠落地面重伤。

7、事故严重级别：重伤

9、本次事故损失工作日总数：2500 10、本次事故经济损失：5万元 其中：直接经济损失：3万元

二、事故详细经过

x月x日8时30分，x x机械有限公司结构工场维修班维修钳工崔 x x、王 x x，按工场下达的工作票要求，来到工场结构厂房东门，维修“掉道”的总高约7米的铝合金卷帘门。2人先搭起一个长2.8米、宽1.25米、高1.97米的金属支架，在其上部固定三块金属跳板，并将一长约5米的竹梯子搭在东门北侧加上， 竹梯子的最下面的“横称” 与 跳板固定，竹梯搭在东门北侧加固墙上。9时许，王x x未配戴安全带登上竹梯，手持撬棍和方木，从上往下修理铝合金卷帘门滑道，崔xx刚站在地面手扶金属支架监护。

大约10时30分，王x x从上往下维修到5.5米高度时，下部金属支架失稳、向南侧倾倒，王x x随竹梯一起落下砸 金属支架后附至地面，造成重症颅脑损伤、脑挫裂伤等伤害，急送至市中心医院，于次日凌晨2时死亡；崔x x 被倒塌的金属支架和竹梯砸在下面，幸好没有受伤。

三、事故原因分析

（一）直接原因： 崔x x、王x x违章将竹梯立在易失稳的金属支架上，王x x登高作业不系安全带，冒险作业，在维修滑道时用力较大，导致金属支加侧倾，垮架，王x x从高处坠落，是造成这起事故的直接原因。

（二）间接原因：

1、x x有限公司结构工场，对这类危险性较大的没有制定切实可行的，而且在这次维修作业时本应使用高空作业车或搭建脚手支架，为图省事未使用使用作业车或搭建脚手支架，作业票也没有注明安全事项，是发生这起事故的间接原因之一。

2、、安全不健全。制定的制度尚未贯彻实施，没有高空作

业安全操作规程，是发生这起事故的间接原因之二。

3、混乱。该维修班未设班长，没有明确负责人，职责不清，责任不明，是发生这起事故的间接原因之三。

4、对职工的不到位，职工安全意识不强，缺乏安全知，冒险，是发生这起事故的间接原因之四。

四、对事故责任者的处理意见

1、x x x，x x有限公司、董事长，未切实履行监督，对此起事故的发生负主要领导责任，建议对其给予x万元罚款。

2、x x x，x x有限公司经理，未切实履行安全生产监督管理职责，对此起事故的发生负重要领导责任，建议对其给予x万元罚款。

3、x x x，x x 有限公司结构工场场长，未切实履行安全生产监督管理职责，建议对其给予x仟元罚款。

4、x x 有限公司，安全管理不到位，安全管理制度、安全操作规程不健全，安全管理混乱，职工缺乏安全教育，导致此起事故发生，建议对x x 有限公司给予x万元罚款。

5、其他有关责任人，由企业按其所应承担的责任另行处理。

五、预防事故重复发生的措施

1、x x有限公司，要认真学习安全生产法律、法规，加强本公司工作，建立健全各项安全生产管理制度、安全操作规程，配备满足安全工作需要的安全管理人员，夯实安全基础工作，提高安全管理水平。

2、x x有限公司，要加强各工场、班组的安全建设和安全管理，明确责任，加强对全体员工的安全教育，提高全体员工的安全意识和安全知识水平。

3、x x有限公司，要认真吸取此起事故血的教训，举一反三，在全公司范围开展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隐患、查措施、抓整改、反违章活动，防止种类事故再次发生。提高各级人员安全生产及安全法规意识，完善各项制度和措施，防止种类事故发生。

附件：

1、调查人员名单（签字）

2、事故有关材料

3、现场照片

事故调查组

x年x月x日

事故调查报告 篇八

一、工程名称：

庆阳银陇嘉苑商住小区

二、施工单位：

浙江中仑建设有限公司

三、事故过程：XX年3月29日上午9时20分，庆阳银陇嘉苑商住小区工地11#楼第7层电焊作业人员在进行电渣压力焊时，造成焊渣外溅，落至第二层西南角外架，引起外架隔离防护板燃烧，造成两片毛竹片、一张安全网烧毁。事故发生后，项目部管理人员在叶经理组织带领下，第一时间赶往事故现场，使用干粉灭火器、消防水等成功将火扑灭，消除隐患。

四、事故类别及性质：

根据现场勘查和取证，认定是一起一般火灾安全责任事故。

五、事故发生原因：

根据现场分析，以及当天作业内容推断，是电渣压力焊作业焊渣外溅引起起火为直接原因。压力焊作业人员在临边作业时未设置防护板防止焊渣掉落，防护措施不到位。其次由于当时风力较大是起火的间接原因。

六、对事故相关责任人的处理：

1、对电焊作业人员加强安全教育，提高安全意识，使其严格遵守施工现场安全规章制度和技术交底，按照正确的安全操作规程进行施工作业。

2、对压力焊班组给予经济处罚800元人民币。

七、今后的防范和整改措施

1、加强工人岗前安全教育，特别是特种作业人员必须持证上岗。

2，、在进行下一步作业前，先有针对性的对其作业人员进行现场安全技术交底。

3、加强现场安全巡查及监督力度，严禁存在隐患作业。

事故调查报告 篇九

20xx年9月11日18时55分，大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司维护区职工食堂燃气泄漏并发生爆炸事故，造成2名员工死亡、食堂设施严重损毁。

事故发生后，市政府领导高度重视，市政府副秘书长、市安监局党组书记、局长杨吉奎第一时间做出重要批示，一是要求全力救治伤员，妥善处置善后事宜；二是立即组织成立事故调查组，尽快查明事故原因，依法依规进行事故处理。市安监局党组副书记、市安监局副局长、危化局局长刘士武指示危化局认真贯彻落实市政府杨吉奎副秘书长批示精神，负责组织开展事故调查处理相关工作，要深刻吸取事故教训，举一反三，在全市开展燃气行业事故隐患大排查行动，确保同类事故不再发生。危化局接到指示后，相关人员第一时间赶赴事故现场开展事故应急处置工作，并依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，成立了大连市人民政府大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司“911”燃气泄漏爆炸事故调查组（以下简称调查组），立即开展了事故调查工作。调查组成员有：市安监局、建委、总工会及甘井子区政府、公安分局相关人员，还邀请市检察院派员参加。调查组聘请了石油化工、城镇燃气、特种设备、爆炸、安全工程等方面的专家参加事故调查工作。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和技术论证等，查明了事故发生的经过、原因和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。

一、基本情况

（一）事故相关单位情况

1、大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司

公司成立于20xx年11月，公司类型：有限责任公司（法人独资），地址：大连市甘井子区红旗镇岔鞍村，注册资本壹仟万元整，法定代表人兰克。经营范围：高尔夫球场管理服务；体育项目开发；文体活动策划；房地产开发及销售；物业管理；体育用品、服装销售；会议服务；餐饮。该公司现无机构部门及员工，其下设大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司，所有员工都与大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司签订劳动合同。大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司与IMGWORLDWIDE，INC（以下简称IMG公司）签订全面管理协议，由IMG公司负责大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司的管理运营工作，IMG公司指派迟守伟全权负责管理，并任命迟守伟为大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司的总经理。

2、大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司

公司成立于20xx年10月，隶属于大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司，负责人赵文敬，经营范围：高尔夫球场管理服务；文体活动策划；体育用品、服装销售；会议服务；体育项目开发。该公司共有员工347人，设总经理办公室、行政人事部、高尔夫运营部、市场部、财务部、会所部、采购部、草坪部、工程部、安保部。

大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司维护区职工食堂（以下简称职工食堂）由该公司负责管理。

3、大连东然管道安装中心

企业成立于1997年9月，经济性质：股份合作制（法人），地址：大连市沙河口区龙岗园6号，注册资本叁佰壹拾捌万元整，法定代表人唐日永，经营范围：承包液化气安装专业的小型工程施工。其下设的大连东然管道安装中心液化气供应处为燃气经营单位，主营液化气供应。该企业负责大连东然红旗谷石油液化气气化站的日常管理，该站通过管道向大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司维护区职工食堂供应燃气。

（二）事故涉及的燃气设施情况

1、大连东然红旗谷液化石油气气化站（以下简称气化站）

该站占地1200m2,站内建有：一座液化气气化间（建筑面积81.36m2）、一座配电室（建筑面积30.69m2）、2个液化石油气地下储罐（2x10m3）。该站的日常运行维护、管理工作由大连东然管道安装中心聘用的张爱萍负责。

2、燃气管道设施情况

气化站通过地下PE管线（外径160mm、内径136mm）直供方式向大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司建设的别墅区、维护区职工食堂供气。为维护区职工食堂供气的地下管线从食堂西侧引出地面，在距地面200至300mm高度，管道折弯90°穿墙，穿墙后再折弯90°沿墙向上，离地面2.2-2.3米左右挂装一块家用膜式燃气表，该燃气表型号为G2.5膜式燃气表，规格与参数为：最大流量为4m3/h，最小流量为0.025m3/h，最大工作压力为30kPa，转速1.2dm3/r，燃气表上方设阀门。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生地点、时间

事故发生地点为大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司维护区的职工食堂。

经对该食堂发生燃气泄漏时的目击证人询问调查及调阅食堂内、外部监控录像，确认20xx年9月11日18时30分左右，就餐员工闻到液化石油气味；18时34分23秒，食堂厨房突发燃气大量泄漏；18时55分29秒，食堂发生爆炸事故（注：俱乐部管理分公司监控系统时间比北京时间快2分钟，报告中的时间为校正后的时间）。

（二）事故发生经过

20xx年9月11日18时30分左右，大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司职工黄莹、刘美华、谭驰、宋小杰先后进入食堂就餐，黄莹闻到煤气味并听见类似管道泄漏的“哧哧”声，并问当日值班厨师马殿军是否煤气泄漏了，马殿军回答没有闻到，过了会又听到“砰”的一声；监控录像记录18时34分23秒，马殿军突然从后厨间跑进就餐间招呼就餐人员往外跑；18时41分左右，马殿军打电话给厨师长李国盛和行政总管刘永报告食堂煤气泄漏，根据刘永自述，他询问相关事宜，得知马殿军及食堂内的其他人员都已撤出，李全华（厨师）已关闭气化站储罐总阀门；随后，刘永先后给保安部长李运高、工程部长朱明及主管领导康必奇打电话汇报情况；18时45分左右，马殿军、李全华两人先后进入食堂内停留片刻后又退出，李全华蹲在室外地面咳嗽、呕吐；18时46分左右，马殿军用毛巾捂住口鼻后再次进入食堂，18时47分撤出，停留在食堂东门口西侧；18时52分，马殿军用毛巾捂住口鼻后又一次进入食堂，半分钟后返回停留在食堂门口；18时54分左右，马殿军、李全华2人再次进入食堂，李全华在就餐间关闭消毒柜后退出至食堂门口，此时马殿军进入后厨间北侧，片刻又返回南侧，在18时55分29秒关闭冰箱上方照明灯开关瞬间，发生燃气爆炸。

（三）事故现场情况

1、职工食堂基本情况

该食堂是公司员工就餐场所，长、宽、高分别为12.84m、13m、3.7m，面积共计约166m2，由餐厅及厨房组成，后厨灶台使用的燃气为管道液化石油气，具体布局及爆炸事故发生前两死者生前站立的位置见技术报告。

2、爆炸事故发生后的食堂建（构）筑物损毁现场情况

根据事故现场勘查发现，职工食堂整个空间内发生可燃气爆炸，爆炸中心为职工食堂。爆炸致使食堂内部设施及四周墙体完全破坏，食堂附近房屋的玻璃破裂。

（四）事故应急处置情况

事故发生后，大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司保安人员立即向公安消防部门报警，甘井子区公安消防大队出动2辆水罐消防车，派出14名消防官兵携带抢险器材赶赴现场进行应急抢险和人员搜救。

120急救中心出动了一台急救车、5名医务人员参加紧急抢救。

公安部门出动11名干警警戒、勘查现场，维持现场秩序。

甘井子区红旗街道、甘井子区相关部门的领导闻讯迅速赶到现场，参与应急处置。

市安监局领导与相关部门人员接到报告也在第一时间赶到现场，组织协调指挥应急处置工作。至当日21时50分，事故现场应急救援工作结束，事故现场的马殿军、李全华（均为职工食堂员工）两人当场遇难，无其他受伤人员。

在开展应急救援的同时，市政府事故调查组成立并立即开展工作，为确保现场安全，事故调查组责成市燃气管理部门指派专业队伍将气化站内两个地下储罐中的液化石油气全部导出运离现场并实施了罐内注水安全措施，该站已经停止储气、供气。

本次事故造成了职工食堂的损毁，未发生次生事故。

三、事故类别、人员伤亡、等级、直接经济损失

事故类别：其它爆炸。

人员伤亡:事故造成2人死亡。

事故等级：一般事故。

直接经济损失：经现场勘查，事故造成食堂四周约260m2的墙体全部倒塌，166m2的食堂及新建职工宿舍一层490m2吊顶全部损坏，新建职工宿舍四层部分玻璃震碎，事故损失工作日为12000（2x6000）天，直接经济财产损失为285万元。

四、事故原因及性质

经事故调查组认真、细致的调查询问、检查相关文件材料，以及技术组全体专家认真、细致的现场勘查、现场检测、试验论证、技术分析和所出具的事故技术调查报告，认定事故原因及性质如下：

（一）事故直接原因

1、职工食堂燃气泄漏原因。气化站在夏季违规关闭站内电加热式气化器，也未采用空温式气化器，直接通过气相管路经气相减压阀减压的方式供气，换热面积不够、气化不完全，造成高压气相管路气体带液（即气液两相共存），液化石油气通过气相减压阀进入低压输气管道后气化膨胀，致使低压输气管道中的压力逐渐上升，经大连理工大学燃气表承压能力测试实验、以及对供气站使用的FISHER99L型减压阀减压性能测试实验表明，低压输气管道产生的压力超过G2.5膜式燃气表设计的最大工作压力30kPa，造成燃气表爆裂，导致燃气的泄漏。

2、职工食堂燃气爆炸原因。职工食堂内泄漏的燃气浓度达到爆炸极限，职工食堂员工应急处置措施不当，关闭餐厅内照明开关时产生电火花，导致职工食堂燃气爆炸事故的发生。

（二）事故间接原因

1、大连东然管道安装中心

（1）企业安全生产主体责任不落实，安全意识淡薄，未建立燃气安全评估和风险管理体系，在未进行风险辨识、安全评估情况下，擅自盲目改变燃气供气工艺流程，造成了燃气低压管道超压，是煤气表爆裂、燃气泄漏发生的主要原因。

（2）企业未认真履行指导燃气用户（职工食堂）安全使用燃气，对燃气设施未履行定期进行安全检查的责任，未及时发现和消除职工食堂存在的燃气引入管未设手动快速切断阀和紧急自动切断阀、用气房间未设置燃气浓度检测报警器、固定照明设备不防爆等不安全事故隐患，在煤气表爆裂、燃气泄漏后，不能及时切断燃气供气管路，造成燃气大量泄漏。

（3）大连东然管道安装中心的气化站运行人员未按国家相关规定接受相关部门的培训、考核合格并持证上岗；其安全意识淡薄，不掌握气化站泄漏应急处理的安全技能；燃气泄漏发生后，不能及时采取措施组织抢险、抢修，导致事故影响扩大。

2、大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司

（1）企业忽视安全生产工作，未建立安全生产组织机构，安全生产管理制度和操作规程不健全，员工无章可循。未组织对员工进行燃气安全知识和操作技能的培训，缺乏燃气泄漏应急处置安全知识，燃气突发事件的处置演练和培训工作不到位，对燃气泄漏事故应急指挥、处置措施不当，对职工食堂燃气爆炸事故的发生负有管理责任。

（2）职工食堂使用燃气的安全设施缺失，未安装燃气泄漏报警切断装置，未及时切断泄漏的燃气管路。

（三）事故性质

经调查认定，大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司“911”燃气泄漏爆炸事故是一起生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）免予追究责任人员

1、马殿军，职工食堂厨师，不掌握燃气安全知识和操作技能，在燃气泄漏发生后应急处置不当，对燃气爆炸事故的发生负有直接责任，因在事故中死亡，建议免于追究责任；

2、李全华，职工食堂厨师，不掌握燃气安全知识和操作技能，在燃气泄漏发生后应急处置不当，对燃气爆炸事故的发生负有直接责任，因在事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）对责任人的行政处罚建议

1、大连东然管道安装中心

（1）姜锡斌，大连东然管道安装中心安全巡检员，负责企业设备设施安全巡检工作，未认真履行工作职责，对事故的发生负有责任。依据《辽宁省职工因工伤亡事故处理条例》第二十六规定，建议对姜锡斌处人民币1万元罚款；

（2）付金泉，大连东然管道安装中心安全巡检员，负责企业设备设施安全巡检工作。未认真履行工作职责，对事故的发生负有责任。依据《辽宁省职工因工伤亡事故处理条例》第二十六规定，建议对付金泉处人民币1万元罚款；

（3）唐日录，大连东然管道安装中心副经理。负责企业安全生产、设备设施安全巡查工作，对大连东然红旗谷液化石油气气化站安全管理不到位、未认真履行指导燃气用户（职工食堂）安全用气的法律责任，对燃气泄漏事故的发生负有直接管理责任。依据《辽宁省职工因工伤亡事故处理条例》第二十六规定，建议对唐日录处人民币4万元罚款；

（4）唐日永，大连东然管道安装中心法定代表人。负责企业全面管理，安全生产第一责任人，对大连东然红旗谷液化石油气气化站安全生产工作监督检查不力，违章指挥该气化站改变燃气供气工艺流程，对燃气泄漏事故的发生负有领导责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条规定，建议对唐日永处上一年年收入30%的罚款，合计人民币5.1万元整（大连东然管道安装中心提供了唐日永20xx年总收入17万元整的年度工资收入证明）。

2、大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司

（1）李国盛，大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司职工食堂伙食长，负责职工食堂人员管理、安全管理。职工食堂燃气使用安全管理不到位，对事故发生负有责任，依据《辽宁省职工因工伤亡事故处理条例》第二十六规定，建议对李国盛处人民币2万元罚款；

（2）刘永，大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司后勤主管，未认真履行对职工食堂、员工安全教育培训、应急的安全管理职责，对事故的发生负有直接管理责任，依据《辽宁省职工因工伤亡事故处理条例》第二十六规定，建议对刘永处人民币4万元罚款；

（3）康必奇，大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司行政人事部部长，负责公司人事、行政和后勤。对职工食堂员工安全培训等工作组织实施不力，对事故发生负有管理责任，依据《辽宁省职工因工伤亡事故处理条例》第二十六规定，建议对康必奇处人民币3万元罚款。

3、大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司

（1）迟守伟，大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司总经理，负责大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司安全生产工作。对管理分公司安全管理工作重视不够，对事故的发生应负直接领导责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条规定，建议对迟守伟处上一年年收入30%的罚款，合计人民币18万元整（大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司提供了迟守伟20xx年总收入60万元的年度工资收入证明）。

（2）兰克，大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司法人，企业安全生产第一责任人。安全生产意识淡薄，忽视安全生产工作，未认真履行企业主要负责人的安全生产法律责任，对事故的发生负有领导责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条规定，建议对兰克处上一年年收入30%的罚款，合计人民币14.4万元（大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司提供了兰克20xx年总收入48万元的年度工资收入证明）。

（三）对事故相关单位的行政处罚建议

1、大连东然管道安装中心对大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司“911”燃气泄漏爆炸事故的发生负有主要责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《安全生产行政处罚自由裁量适用规则（试行）》（国家安监总局第31号令）规定，建议给予人民币19万元罚款的行政处罚。

2、大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司对大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司“911”燃气泄漏爆炸事故的发生负有次要责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《安全生产行政处罚自由裁量适用规则（试行）》（国家安监总局第31号令）规定，建议给予人民币16万元罚款的行政处罚。

六、事故防范措施建议

本起燃气泄漏爆炸事故造成2人死亡，教训深刻、惨痛，事故既反映出供气单位重经营，轻安全，忽视燃气安全设施投入问题；又反映出燃气用户对员工燃气安全教育培训的缺失等问题。为认真吸取事故教训，防止同类事故重复发生，建议采取以下防范措施：

（一）燃气经营单位和燃气使用单位要牢固树立法律意识、红线意识

我市燃气经营单位和相关部门要深刻吸取此起事故教训，切实落实管业务必须管安全、管生产经营必须管安全的原则，把安全责任落实到领导、部门和岗位，谁踩红线谁就要承担后果和责任。

（二）燃气经营单位和使用单位要切实落实企业主体责任

燃气经营单位和使用单位要高度重视安全生产工作，切实落实企业主体责任，建立健全安全生产组织机构和安全生产规章制度。燃气经营单位一是要针对本次事故暴露出的燃气系统安全设施严重缺失的问题，立即组织进行隐患排查，加大安全投入，在燃气系统中增加必要的安全设备设施，确保燃气系统的安全可靠；二是要完善并严格执行安全规程和操作规程，保证安全供气，安全用气。三是认真做好用户安全用气知识的宣传教育工作，加强对用户安全用气的指导，提高用户安全用气管理水平及应急处置能力，使用户增强自我保护能力，并积极配合燃气供应单位对燃气设施进行定期的安全检查。燃气的使用单位，尤其是用气量大的商业用户，要加强对员工燃气安全知识和操作技能的培训，使员工熟知和掌握必要的安全知识和技能；建立和完善应急预案，组织员工定期演练，增强应急处置能力。

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