事故调查报告9篇

如果对某一情况、某一事件完全陌生，我们必须开展调查以搞清情况，最终根据调查情况形成调查报告。为了让您不再为写调查报告头疼，这次差异网为您整理了9篇《事故调查报告》，希望可以启发、帮助到大朋友、小朋友们。

事故调查报告 篇一

一、发生经过

1、日期：20xx年x月x日

2、时间：上午6时30分

3、地点：深圳xx18楼楼顶

4、情况叙述：xx楼顶14号冷却塔的木质结构塔顶以及部分外壳被发现彻底烧坏。起火原因和责任人不明。此事已报告警署和保险公司。出事原因待查。

二、抢修措施

事故已立即向警署、消防部门和保险公司汇报，并在现场拍下照片。目击者的口供也已记录下来。

我们已与维修承包商就此举行特别会议，安排人员进行抢修，清理现场。会议记录参见附录一。空调系统的正常供应和运作没有受到影响。

我们已与HVC（4）进行详细讨论，并制定具体措施，加强对保安人员和楼顶巡视的管理，并决定在大楼外围以及楼顶死角处增设巡视点。

三、调查结果

夜间13时至早上7时，xx一般无需使用水冷却装置，因而其相关冷却塔也不必运转。

操作员一般会关掉楼顶配电间内的配电板（见附录二的启动电路图）。根据图中所示，正如4月21晚发生的那样，一旦把选择开关调至“关”的位置，就会使主电源接触点打开，对外的电线和设备便会断电。

附录三中的照片可以说明冷却塔电线被烧坏的情况。这些照片显示，分线箱内部仍然清洁，而表面似乎严重烧坏。这表明，起火原因很可能来自外部，而不是由内部的电路设备和电线引起。这从附录中的照片可以得到证实，照片上显示了冷却塔内部控制器和开关设备的情况。

我们曾怀疑事故由雷电引起，但现已排除了这一可能性，因为大楼完全受到避雷装置的保护，而避雷装置也定期接受检查和维修。

四、结论

根据上述调查结果，我们的结论是，分线箱外部首先起火，继而蔓延至冷却塔的其他部位。因而我们认为，此次事件很有可能是人为的蓄意破坏。

五、建议

就短期来说，我们已决定在现有冷却塔的木质结构部分刷上防火漆加以保护。具体的施工情况已和大楼总承包商共同商定，其他必要的工作正在安排。

在安全方面，我们同意管理部门的意见，楼顶所有出口处均应安装“detex”锁和遥控警报器。此外，我们还认为，通向楼顶的通道应设有闭路电视机进行监视。

从长远来说，我们正在就使用ADS组合型冷却塔的可行性进行研究。这种冷却塔和我们现有的冷却塔不同，由于塔身没有木质结构部分，因而在防火、防日晒雨淋和防菌方面效果更佳。

六、调查组成员签名

xxx事故调查组成员名单

姓名

工作单位

职务

调查组

职务

调查组

成员签字

事故调查报告 篇二

一、发生事故的单位名称：中原塔里木钻井公司70730队

二、发生事故的时间地点

时间：20XX年8月18日上午11：30左右

地点：AT33井

事故类别：设备损坏事故

三、事故经过及事故处置情况：

1、事故经过：

20XX年8月17日10：00当班司机陈宝平接班保养1#、2#、3#柴油机离心滤子，10：20将4#柴油机启动起来，启动前油水正常，水温50℃左右带负荷，运转正常，11：30左右去巡检发电机出来，听到柴油机异常声音，跑至机房将四号车停下，报告给司机长李欣华，正盘车至328°有卡滞现象，反盘至卡点位置有轻微阻卡，但能盘动，二次盘车后卡滞现象消失，此时司机长发现油底壳机油油位异常，打开放油阀后有防冻液流出，打开机体侧面观察孔检查，发现4#缸缸套碎、活塞断。下午15：00拆下4号缸缸盖后发现机体在缸套下密封带处损坏，柴油机已不能使用。汇报给装备科后，于18日凌晨更换柴油机完毕开始磨合。

2、4#柴油机基本情况：

型号：G12V190PZLx3/O生产厂家：济南柴油机股份有限公司机体编号：L04x11x1088生产日期：2004年12月第一次大修时间：2008年5月大修编号：20080507大修厂家：库尔勒中兴石油机械有限责任公司。

3、现场调查情况：

该柴油机于2011年4月3日由设备库调拨给70730队使用，之前在60808队使用一口井，使用时间1000小时左右（具体时间因资料不全无法准确查证），使用情况正常，后存放设备库备用。调入70730队后资料显示使用时间在1128小时，使用时问题较多，振动大、油水温度高、仪表易坏，队上将其当成备用柴油机使用。事故发生时3台柴油机工作，双泵钻进，排量55L、泵压22MPa，柴油机转速1000r/min。

4、现场观察活塞、缸套残片发现有明显拉伤：

5、机体4号缸缸套下密封带损坏三分之二：

四、事故伤亡情况和事故直接经济损失情况：

本次事故没有造成人员伤亡

事故直接经济损失情况：

缸套、活塞一副：

2000型柴油机机体一部：

修理费用：

五、事故原因分析：

1、从缸套、活塞的残片分析，缸套残片的表面镀层磨损严重，拉痕多且深度较大，以此判断此缸之前已有拉缸现象。

2、检查保养不及时、正确导致该缸活塞、缸套拉伤情况加重，在重负荷时，由于缸内温度较高，活塞运动速度较快，润滑油不能在拉痕处形成有效的润滑膜，致使活塞在上止点处卡死，其它缸的继续工作将此缸活塞从活塞销处拉断，连杆小头失去活塞在缸套内往复运动的约束，随着柴油机的旋转而自由运动，将缸套捣碎。机体密封带损坏。

3、当班司机处理不及时，使连杆小头失去约束的时间加长，从而将机体密封带损坏，造成机体报废。

六、事故性质：

检查、保养不及时、正确；处理事故不及时准确，是本次事故发生和损失扩大原因，因此本次事故是责任事故。

七、事故责任划分：

八、事故处理建议：

九、事故教训及防范措施：

1、严格按设备的保养、操作规程操作和保养。

2、平时的设备巡回检查制度和巡回检查项点要认真落实，细致操作，不要走马观花流于形式。

3、平时检查的问题要及时整改销项，不能让设备带病工作。

4、超负荷使用设备，易造成设备的过早老化及磨损。

5、加强业务知识的学习，提高处理问题的能力。

火灾事故调查报告模板 篇三

一、 事故概况

1、 事故工程概况

① 事故项目名称：

② 施工内容：主体结构施工、内外墙装修等

③ 项目概况：建筑面积 ㎡，地下二层局部地下一层，地上由xxx层非超限高层和xx超限高层组成。

2、 事故再现描述

经过事故现场勘察、现场证人证言得出事故发展概况：20xx年 x月x日上午x点x分左右，项目部管理人员xxx发现凤凰美地xxx班组仓库发生火灾，随后火苗向临边房间蔓延，最终火势蔓延至整个仓库，xxx发现仓库起火后第一时间通知项目部总指挥xxx，xxx立即将灭火人员分为两组，一组马上采用灭火器进行灭火，另一组立即启动xxxx路消防栓进行灭火。与此同时，项目部相关人员在第一时间拨打了火警电话，经项目部全体管理人员及消防部门全力进行扑救，火灾持续二十分钟，至7:30分火灾全部扑灭。经事后调查，本次火灾事故未造成人员伤亡，过火面积约xxxm²，直接经济损失约xxx元。

二、 事故原因分析

1、 直接原因

Xxx（木工）早上七点进入仓库取工具准备去上班，进入仓库后不慎将烟头扔在仓库编织袋上，xxx在不知情的情况下离开

仓库，离开仓库后编织袋开始起火，并蔓延至仓库夹芯板，导致仓库起火。

2、 间接原因

①xxx作为班组长安全意识淡薄，吃烟头未熄灭后就随手丢弃。②项目部安全管理人员疏于对班组的管理，缺乏消防知识安全交底，仓库及仓库周围严禁携带火种。

三、 事故教训及整改措施

①尽管本次火灾得到了及时扑救，且未造成人员伤亡，但也给我项目部乃至全公司的安全管理又一次敲响警钟，认真牢记本次事故教训，始终坚持“安全第一，预防为主，综合治理”的。方针，②立即组织项目管理人员、施工班组全体施工人员进行消防安全教育，坚持事故“四不放过原则”。③由项目经理组织全体管理人员对施工现场安全文明施工管理进行专项检查，不留隐患死角，绝不能走过场。④对生活区宿舍及库房进行全面排查，大功率电器一律没收，对使用者发现一次罚款5000元。

四、 事故处理建议

为了避免类似事故的再次发生，同时对其他班组及管理人员再一次敲响警钟，对事故直接责任人xxxx罚款壹万元整（10000.00元），以儆效尤。

安全事故调查报告 篇四

xx年x月x日x时x分，位于xx市xx路xx号的xx单位发生一起起重伤害事故，造成x人死亡，直接经济损失xx万元。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）相关规定，经xx市政府同意，成立了由xx市安全监管局、监察局、公安局、总工会及xx部门组成的事故调查组，对该起事故进行调查。事故调查组通过现场勘查、专家鉴定和多方取证，查清了事故发生的经过、原因和性质。

一、事故基本情况

此部分内容是事故调查中管理责任认定的事实依据，包括以下几方面内容：

1、事故发生单位及相关责任单位的基本情况；

2、单位及相关人员资质情况；

3、事故点事发前的不安全状况；

4、单位安全管理情况；

5、所在地政府及相关负有职责的部门的安全监管情况。

二、事故发生经过及救援情况

1、事故发生经过

客观地描述事故发生、抢救直至救出最后一名遇难者（或伤者）为止的整个过程。

重点描述事故演变过程中事故触发、发展、扩大的状态；场所、设施、设备、装置的变化状态；人的违章违规行为。

2、应急救援情况

简单介绍事故应急救援情况，如有必要也可简单介绍善后处理情况。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

1、伤亡人员情况

2、事故直接经济损失

四、事故发生原因和事故性质

1、事故发生的原因

（1）直接原因

主要从现场勘察和事故经过中概括出物的不安全状态和人的不安全行为。

（2）间接原因

主要从报告的第一部分“基本情况”中概括出事故单位安全管理及部门监管方面存在的缺陷。

2、事故性质

主要认定事故是责任事故还是非责任事故。

五、对有关责任人员和单位的处理建议

1、建议移送司法机关处理的责任人员；

2、建议给予党纪和行政处分的责任人员；

3、建议给予行政处罚的责任单位和责任人员；

4、建议依企业内部规章制度处理的责任人员。

责任人员的责任认定按下列模式表述：姓名、政治面貌、现任职务、分管业务、任职时间、违法违规事实（多条分号隔开）、负何种责任、根据何规定（条款）、建议给予何种处分（处罚）。

责任单位的责任认定按下列模式表述：单位、违法违规事实、违反何规定（条款）、建议给予行政处罚。

六、整改防范措施建议

要针对事故发生的原因，提出具有针对性、切实可行的防止类似事故发生的措施。应从管理、装备和人员培训等方面提出防范措施。

七、附件

1、调查组的组建

包括两项内容：

（1）调查组组建文件；

（2）调查组人员名单（表格），表格名为“××事故调查组人员名单”，内容包括人员姓名、工作单位、职务、调查组内职务、签名。

2、事故现场示意图

图形用A4纸按比例绘制（建议使用CAD制图），具体比例根据实际情况掌握。图中要反映事故现场设备、设施、装置的布置、事故地点名称、位置（注明距离尺寸）、伤亡人员位置及倒向、有关设备、设施事故前后位置等。同时须标明图题、指向标、比例尺、图例和落款等要素。

3、事故直接经济损失明细

4、事故伤亡人员情况

建议以表格形式列出事故伤亡人员情况，表名为“xx事故伤亡人员名单”。内容包括伤亡人员姓名、籍贯、年龄、工种、培训情况和伤害程度等。

事故调查报告 篇五

20xx年8月21日，航城街道深圳机场码头货运区发生一起起重伤害事故，造成1人死亡。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的要求，由区应急管理局牵头，机场公安分局、市交通运输局宝安管理局、宝安市场监管局、区总工会等部门有关人员参与，组成事故调查组，并邀请区监委派人参加，展开事故调查处理工作。现调查组对本起事故调查完毕，具体情况如下:

一、事故发生单位及相关概况

（一）事故发生单位概况

深圳前海龙海物流供应链管理有限公司（以下简称龙海物流公司），该公司成立于20xx年12月11日，法代表人:林锦涛，公司统一社会信用代码:91440300326702248J,公司类型:有限责任公司，住所:深圳市前海深港合作区前湾一路1号A栋201室，公司经营范围:码头仓储、货物装卸。

（二）事故相关单位概况

深圳市机场港务有限公司（以下简称机场港务公司），该公司成立于1991年12月23日，法代表人:王威，公司总经理:曾庆艺，公司统一社会信用代码:914403001922041467,公司类型:有限责任公司，住所:深圳市宝安区福永街道机场南路机场码头候船楼三层，公司经营范围:码头管理等（客运、货运、游艇）。

（三）事故相关概况

1、 20xx年6月20日，机场港务公司通过招投标方式引进龙海物流公司，由龙海物流公司包干深圳机场码头建材、木材类堆场堆存业务，双方签有《码头堆场堆存作业包干协议》及《业务合作安全协议》，协议包干使用范围包括:堆场20000平方米、现有码头泊位1#一个、临时两层办公场地350平方米、配备非专属使用的码头40吨门座式吊机一台及装卸服务所需的10吨叉车两台。

2、涉事设备概况:涉事设备为MQ型港口门座式起重机，20xx年1月5日制造，设备编号:47104403002010000471,设备额定起重量40t、起升高度20m、起升速度35m/min、最大幅度25m、回转速度1rpm、大车运行速度25m/min,设备登记单位为深圳市机场（集团）有限公司，该设备使用地点为深圳市机场码头，目前按照《码头堆场堆存作业包干协议》配备给龙海物流公司使用。

二、事故经过及救援情况

（一）事故发生经过

20xx年8月21日8时许，龙海物流公司主管张云韬安排装卸工人韦海勇、林炳军、贺苏堂（死者）、陈军（涉事门座式起重机司机）来到深圳机场码头货运区1号码头泊位进行钢卷（每卷约22吨重）吊装作业，他们当天工作内容是要将货船内的钢卷吊到停在码头路边的货车上。陈军负责驾驶门座式起重机，韦海勇负责信号指挥，林炳军、贺苏堂在船舱内负责挂吊钩（将起重机吊钩勾进钢卷内）。8时40分许，船舱内的林炳军、贺苏堂将吊钩勾进钢卷内后，韦海勇向陈军打手势示意可以起吊，陈军将钢卷（以下简称涉事钢卷）吊起约10-20公分后，因吊钩的弯钩前端碰触到相邻钢卷，导致涉事钢卷发生转动，转动的钢卷撞向贺苏堂，将贺苏堂挤压在钢卷与船舱壁之间，导致其胸部受伤。？?？

经查:

1、涉事钢卷直径1880mm、宽度1166mm,重量21070kg。

2、深圳市特种设备安全检验研究院提供的《门座式起重机定期检验报告》、《宝安机场码头起重伤害事故技术分析报告》结论:(1)涉事门座式起重机检验结论为合格；(2)涉事门座式起重机未见损坏。

3、事发时涉事工人的工作区域位于起重机吊臂半径范围内。

4、事发时贺苏堂站立位置位于（船头方向）船舱右上角，发生事故时贺苏堂面向涉事钢卷（相隔约1.5米），背后与右侧紧贴舱壁，左侧紧邻另一钢卷，当涉事钢卷转动撞向贺苏堂时，因所站立位置空间狭小导致其未能躲避。

5、工人韦海勇未取得特种设备起重机械指挥证（项目代号Q3），不具备涉事吊装作业信号指挥知识及技能。

6、涉事起重机司机陈军（具备门座式起重机司机证Q6）在驾驶室能清楚看到下方作业人员（韦海勇、林炳军、贺苏堂）活动状况，但仍在贺苏堂未撤离到安全位置就起吊涉事钢卷，不符合《起重机械安全规程-第1部分:总则》(GB 6067.1-20xx)第17.1条“起重机械安全操作一般要求如下:d)司机应对自己直接控制的操作负责。无论何时，当怀疑有不安全情况时，司机在起吊物品前应和管理人员协商”的规定。

7、龙海物流公司未安排专门人员对事故吊装作业现场进行现场安全管理；事发时死者是第二天上班，公司仅在口头上跟死者交代做事要注意安全，没有培训记录和考核记录。

8、龙海物流公司主管张云韬安排未取得特种设备起重机械指挥证工人韦海勇及未经过吊装作业安全教育培训的贺苏堂从事涉事吊装工作。

9、机场港务公司对龙海物流公司安全生产工作统一协调管理不到位，其员工龙雄仔未认真巡检，公司也未督促龙海物流公司派专门人员对涉事吊装作业现场进行监管。

（二）事故救援情况

事故发生后，陈军立即将涉事卷钢吊开，贺苏堂随即倒在船舱内并大声呼救。张云韬赶到后立即报了120和110,约过了20分钟，120赶到将贺苏堂送医院抢救，后其经抢救无效死亡。广东省深圳市公安司法鉴定中心出具的《鉴定文书》（深公（司）鉴字[20xx]08003号）证明贺苏堂的死亡原因为:符合胸部受巨大外力作用造成胸廓严重变形，心肺挫伤导致死亡。

三、事故造成人员伤亡及直接经济损失情况

（一）事故造成人员伤亡情况

事故共造成1人死亡。死者贺苏堂，男，49岁，山西省乡宁县人。

（二）事故造成直接经济损失情况

事故共造成直接经济损失人民币117万元。

四、事故原因及性质

（一）直接原因

1、龙海物流公司工人贺苏堂安全意识淡薄，在涉事钢卷被吊起后仍停留在船舱角落位置（与被吊物距离仅约1.5米），导致被突然发生摆动的钢卷撞击至胸部受伤死亡。

2、起重机司机陈军明知工人贺苏堂未撤离到安全位置的情况下起吊涉事钢卷，因吊钩前端碰触到相邻钢卷，导致涉事钢卷突然发生摆动，摆动的钢卷撞向贺苏堂，将贺苏堂挤压在钢卷与船舱壁之间，导致其胸部受伤死亡。

3、龙海物流公司工人韦海勇未取得特种设备起重机械指挥证、无证上岗，明知工人贺苏堂未撤离到安全位置的情况下起指挥起吊涉事钢卷，导致贺苏堂被钢卷撞击受伤死亡。

（二）间接原因

1、龙海物流公司对员工安全教育培训不到位，在进行涉事吊装作业时未安排专门人员对作业现场进行现场安全管理。

2、龙海物流公司主要负责人林锦涛履行安全生产管理职责不到位，未认真落实本单位安全生产教育和培训工作，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除员工违章作业存在的生产安全事故隐患。

3、龙海物流公司主管张云韬安排未取得特种设备起重机械指挥证工人韦海勇及未经过吊装作业安全教育培训的贺苏堂从事涉事吊装工作。

4、机场港务公司对龙海物流公司安全生产工作统一协调管理不到位，公司员工未认真巡检，公司也未督促龙海物流公司派专门人员对涉事吊装作业现场进行监管。

（三）事故性质

调查组认为，本起事故是一起因作业人员违章冒险作业、公司及其负责人安全管理不到位而引发的生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

根据事故调查情况，调查组对事故单位和有关人员的责任认定和追究提出如下意见。

（一）事故责任单位

1、龙海物流公司对员工安全教育培训不到位，在进行涉事吊装作业时未安排专门人员对作业现场进行现场安全管理，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第四十条的规定，应对本起事故负主要责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。

2、机场港务公司对龙海物流公司安全生产工作统一协调管理不到位，机场港务公司员工未认真巡检，公司也未督促龙海物流公司派专门人员对涉事吊装作业现场进行监管，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的规定，应对本起事故负有责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。

（二）事故责任人

1、龙海物流公司主要负责人林锦涛履行安全生产管理职责不到位，未认真落实本单位安全生产教育和培训工作，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除员工违章作业存在的生产安全隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（三)项、第(五）项的规定，应对本起事故负管理责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。

2、龙海物流公司工人韦海勇未取得特种设备起重机械指挥证、无证上岗，明知工人贺苏堂未撤离到安全位置的情况下起指挥起吊涉事钢卷，导致贺苏堂被钢卷撞击受伤死亡。其行为触犯了《中华人民共和国刑法》第一百三十四条的规定，涉嫌重大责任事故罪，建议由深圳市公安局机场分局依法对其进行处理。

3、涉事起重机司机陈军明知工人贺苏堂未撤离到安全位置的情况下起吊涉事钢卷，导致贺苏堂受伤死亡。其行为触犯了《中华人民共和国刑法》第一百三十四条的规定，涉嫌重大责任事故罪，建议由深圳市公安局机场分局依法对其进行处理。

4、龙海物流公司主管张云韬安排未取得特种设备起重机械指挥证工人韦海勇及未经过吊装作业安全教育培训的贺苏堂从事涉事吊装工作。其行为触犯了《中华人民共和国刑法》第一百三十四条的规定，涉嫌重大责任事故罪，建议由深圳市公安局机场分局依法对其进行处理。

5、龙海物流公司工人贺苏堂安全意识淡薄，在涉事钢卷被吊起后仍停留在船舱角落位置，导致被摆动的钢卷撞伤死亡，其行为违反了《中华人民共和国刑法》第一百三十四条的规定，应对本起事故负直接责任。鉴于其已经死亡，建议免予追究其责任。

6、机场港务公司员工龙雄仔对涉事吊装作业现场未认真巡检。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的规定，应对本起事故负有责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。

六、防范和整改措施

（一）龙海物流公司应认真吸取本起事故的深刻教训，加强安全生产管理工作，防止类似事故再次发生，并做到如下要求:

1、要进一步落实安全生产责任制，建立健全安全生产各项规章制度，制定和完善安全生产应急救援预案，并及时进行演练。

2、召开事故警示教育会，加强对员工安全教育和培训，提高员工安全防范意识和安全操作技能，严格督促员工认真遵守安全生产规章制度与操作规程，杜绝违章指挥、强令冒险作业及违反操作规程的行为。

3、加大对作业现场的安全隐患排查力度，对查出的安全隐患要及时整改，并督促教育作业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品。

4、公司主要负责人要认真履行安全管理职责，严格督促、检查公司的安全生产工作，及时消除公司的生产安全隐患。

（二）机场港务公司应吸取本起事故的深刻教训，进一步落实企业安全生产主体责任，防止类似事故再次发生，做到如下要求:

1、加强对生产经营活动的安全管理，严格审查承包人资质，不得将工程发包给不具备安全生产条件的公司或个人。

2、加强对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调和管理，并签订专门的安全生产管理协议。

3、加大对作业现场的安全隐患排查力度，对查出的安全隐患要及时整改，加强对施工单位管理，督促其严格遵守安全操作规程作业。

事故调查报告 篇六

20xx年9月11日18时55分，大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司维护区职工食堂燃气泄漏并发生爆炸事故，造成2名员工死亡、食堂设施严重损毁。

事故发生后，市政府领导高度重视，市政府副秘书长、市安监局党组书记、局长杨吉奎第一时间做出重要批示，一是要求全力救治伤员，妥善处置善后事宜；二是立即组织成立事故调查组，尽快查明事故原因，依法依规进行事故处理。市安监局党组副书记、市安监局副局长、危化局局长刘士武指示危化局认真贯彻落实市政府杨吉奎副秘书长批示精神，负责组织开展事故调查处理相关工作，要深刻吸取事故教训，举一反三，在全市开展燃气行业事故隐患大排查行动，确保同类事故不再发生。危化局接到指示后，相关人员第一时间赶赴事故现场开展事故应急处置工作，并依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，成立了大连市人民政府大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司“911”燃气泄漏爆炸事故调查组（以下简称调查组），立即开展了事故调查工作。调查组成员有：市安监局、建委、总工会及甘井子区政府、公安分局相关人员，还邀请市检察院派员参加。调查组聘请了石油化工、城镇燃气、特种设备、爆炸、安全工程等方面的专家参加事故调查工作。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和技术论证等，查明了事故发生的经过、原因和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。

一、基本情况

（一）事故相关单位情况

1、大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司

公司成立于20xx年11月，公司类型：有限责任公司（法人独资），地址：大连市甘井子区红旗镇岔鞍村，注册资本壹仟万元整，法定代表人兰克。经营范围：高尔夫球场管理服务；体育项目开发；文体活动策划；房地产开发及销售；物业管理；体育用品、服装销售；会议服务；餐饮。该公司现无机构部门及员工，其下设大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司，所有员工都与大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司签订劳动合同。大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司与IMGWORLDWIDE，INC（以下简称IMG公司）签订全面管理协议，由IMG公司负责大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司的管理运营工作，IMG公司指派迟守伟全权负责管理，并任命迟守伟为大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司的总经理。

2、大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司

公司成立于20xx年10月，隶属于大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司，负责人赵文敬，经营范围：高尔夫球场管理服务；文体活动策划；体育用品、服装销售；会议服务；体育项目开发。该公司共有员工347人，设总经理办公室、行政人事部、高尔夫运营部、市场部、财务部、会所部、采购部、草坪部、工程部、安保部。

大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司维护区职工食堂（以下简称职工食堂）由该公司负责管理。

3、大连东然管道安装中心

企业成立于1997年9月，经济性质：股份合作制（法人），地址：大连市沙河口区龙岗园6号，注册资本叁佰壹拾捌万元整，法定代表人唐日永，经营范围：承包液化气安装专业的小型工程施工。其下设的大连东然管道安装中心液化气供应处为燃气经营单位，主营液化气供应。该企业负责大连东然红旗谷石油液化气气化站的日常管理，该站通过管道向大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司维护区职工食堂供应燃气。

（二）事故涉及的燃气设施情况

1、大连东然红旗谷液化石油气气化站（以下简称气化站）

该站占地1200m2,站内建有：一座液化气气化间（建筑面积81.36m2）、一座配电室（建筑面积30.69m2）、2个液化石油气地下储罐（2x10m3）。该站的日常运行维护、管理工作由大连东然管道安装中心聘用的张爱萍负责。

2、燃气管道设施情况

气化站通过地下PE管线（外径160mm、内径136mm）直供方式向大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司建设的别墅区、维护区职工食堂供气。为维护区职工食堂供气的地下管线从食堂西侧引出地面，在距地面200至300mm高度，管道折弯90°穿墙，穿墙后再折弯90°沿墙向上，离地面2.2-2.3米左右挂装一块家用膜式燃气表，该燃气表型号为G2.5膜式燃气表，规格与参数为：最大流量为4m3/h，最小流量为0.025m3/h，最大工作压力为30kPa，转速1.2dm3/r，燃气表上方设阀门。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生地点、时间

事故发生地点为大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司维护区的职工食堂。

经对该食堂发生燃气泄漏时的目击证人询问调查及调阅食堂内、外部监控录像，确认20xx年9月11日18时30分左右，就餐员工闻到液化石油气味；18时34分23秒，食堂厨房突发燃气大量泄漏；18时55分29秒，食堂发生爆炸事故（注：俱乐部管理分公司监控系统时间比北京时间快2分钟，报告中的时间为校正后的时间）。

（二）事故发生经过

20xx年9月11日18时30分左右，大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司职工黄莹、刘美华、谭驰、宋小杰先后进入食堂就餐，黄莹闻到煤气味并听见类似管道泄漏的“哧哧”声，并问当日值班厨师马殿军是否煤气泄漏了，马殿军回答没有闻到，过了会又听到“砰”的一声；监控录像记录18时34分23秒，马殿军突然从后厨间跑进就餐间招呼就餐人员往外跑；18时41分左右，马殿军打电话给厨师长李国盛和行政总管刘永报告食堂煤气泄漏，根据刘永自述，他询问相关事宜，得知马殿军及食堂内的其他人员都已撤出，李全华（厨师）已关闭气化站储罐总阀门；随后，刘永先后给保安部长李运高、工程部长朱明及主管领导康必奇打电话汇报情况；18时45分左右，马殿军、李全华两人先后进入食堂内停留片刻后又退出，李全华蹲在室外地面咳嗽、呕吐；18时46分左右，马殿军用毛巾捂住口鼻后再次进入食堂，18时47分撤出，停留在食堂东门口西侧；18时52分，马殿军用毛巾捂住口鼻后又一次进入食堂，半分钟后返回停留在食堂门口；18时54分左右，马殿军、李全华2人再次进入食堂，李全华在就餐间关闭消毒柜后退出至食堂门口，此时马殿军进入后厨间北侧，片刻又返回南侧，在18时55分29秒关闭冰箱上方照明灯开关瞬间，发生燃气爆炸。

（三）事故现场情况

1、职工食堂基本情况

该食堂是公司员工就餐场所，长、宽、高分别为12.84m、13m、3.7m，面积共计约166m2，由餐厅及厨房组成，后厨灶台使用的燃气为管道液化石油气，具体布局及爆炸事故发生前两死者生前站立的位置见技术报告。

2、爆炸事故发生后的食堂建（构）筑物损毁现场情况

根据事故现场勘查发现，职工食堂整个空间内发生可燃气爆炸，爆炸中心为职工食堂。爆炸致使食堂内部设施及四周墙体完全破坏，食堂附近房屋的玻璃破裂。

（四）事故应急处置情况

事故发生后，大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司保安人员立即向公安消防部门报警，甘井子区公安消防大队出动2辆水罐消防车，派出14名消防官兵携带抢险器材赶赴现场进行应急抢险和人员搜救。

120急救中心出动了一台急救车、5名医务人员参加紧急抢救。

公安部门出动11名干警警戒、勘查现场，维持现场秩序。

甘井子区红旗街道、甘井子区相关部门的领导闻讯迅速赶到现场，参与应急处置。

市安监局领导与相关部门人员接到报告也在第一时间赶到现场，组织协调指挥应急处置工作。至当日21时50分，事故现场应急救援工作结束，事故现场的马殿军、李全华（均为职工食堂员工）两人当场遇难，无其他受伤人员。

在开展应急救援的同时，市政府事故调查组成立并立即开展工作，为确保现场安全，事故调查组责成市燃气管理部门指派专业队伍将气化站内两个地下储罐中的液化石油气全部导出运离现场并实施了罐内注水安全措施，该站已经停止储气、供气。

本次事故造成了职工食堂的损毁，未发生次生事故。

三、事故类别、人员伤亡、等级、直接经济损失

事故类别：其它爆炸。

人员伤亡:事故造成2人死亡。

事故等级：一般事故。

直接经济损失：经现场勘查，事故造成食堂四周约260m2的墙体全部倒塌，166m2的食堂及新建职工宿舍一层490m2吊顶全部损坏，新建职工宿舍四层部分玻璃震碎，事故损失工作日为12000（2x6000）天，直接经济财产损失为285万元。

四、事故原因及性质

经事故调查组认真、细致的调查询问、检查相关文件材料，以及技术组全体专家认真、细致的现场勘查、现场检测、试验论证、技术分析和所出具的事故技术调查报告，认定事故原因及性质如下：

（一）事故直接原因

1、职工食堂燃气泄漏原因。气化站在夏季违规关闭站内电加热式气化器，也未采用空温式气化器，直接通过气相管路经气相减压阀减压的方式供气，换热面积不够、气化不完全，造成高压气相管路气体带液（即气液两相共存），液化石油气通过气相减压阀进入低压输气管道后气化膨胀，致使低压输气管道中的压力逐渐上升，经大连理工大学燃气表承压能力测试实验、以及对供气站使用的FISHER99L型减压阀减压性能测试实验表明，低压输气管道产生的压力超过G2.5膜式燃气表设计的最大工作压力30kPa，造成燃气表爆裂，导致燃气的泄漏。

2、职工食堂燃气爆炸原因。职工食堂内泄漏的燃气浓度达到爆炸极限，职工食堂员工应急处置措施不当，关闭餐厅内照明开关时产生电火花，导致职工食堂燃气爆炸事故的发生。

（二）事故间接原因

1、大连东然管道安装中心

（1）企业安全生产主体责任不落实，安全意识淡薄，未建立燃气安全评估和风险管理体系，在未进行风险辨识、安全评估情况下，擅自盲目改变燃气供气工艺流程，造成了燃气低压管道超压，是煤气表爆裂、燃气泄漏发生的主要原因。

（2）企业未认真履行指导燃气用户（职工食堂）安全使用燃气，对燃气设施未履行定期进行安全检查的责任，未及时发现和消除职工食堂存在的燃气引入管未设手动快速切断阀和紧急自动切断阀、用气房间未设置燃气浓度检测报警器、固定照明设备不防爆等不安全事故隐患，在煤气表爆裂、燃气泄漏后，不能及时切断燃气供气管路，造成燃气大量泄漏。

（3）大连东然管道安装中心的气化站运行人员未按国家相关规定接受相关部门的培训、考核合格并持证上岗；其安全意识淡薄，不掌握气化站泄漏应急处理的安全技能；燃气泄漏发生后，不能及时采取措施组织抢险、抢修，导致事故影响扩大。

2、大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司

（1）企业忽视安全生产工作，未建立安全生产组织机构，安全生产管理制度和操作规程不健全，员工无章可循。未组织对员工进行燃气安全知识和操作技能的培训，缺乏燃气泄漏应急处置安全知识，燃气突发事件的处置演练和培训工作不到位，对燃气泄漏事故应急指挥、处置措施不当，对职工食堂燃气爆炸事故的发生负有管理责任。

（2）职工食堂使用燃气的安全设施缺失，未安装燃气泄漏报警切断装置，未及时切断泄漏的燃气管路。

（三）事故性质

经调查认定，大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司“911”燃气泄漏爆炸事故是一起生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）免予追究责任人员

1、马殿军，职工食堂厨师，不掌握燃气安全知识和操作技能，在燃气泄漏发生后应急处置不当，对燃气爆炸事故的发生负有直接责任，因在事故中死亡，建议免于追究责任；

2、李全华，职工食堂厨师，不掌握燃气安全知识和操作技能，在燃气泄漏发生后应急处置不当，对燃气爆炸事故的发生负有直接责任，因在事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）对责任人的行政处罚建议

1、大连东然管道安装中心

（1）姜锡斌，大连东然管道安装中心安全巡检员，负责企业设备设施安全巡检工作，未认真履行工作职责，对事故的发生负有责任。依据《辽宁省职工因工伤亡事故处理条例》第二十六规定，建议对姜锡斌处人民币1万元罚款；

（2）付金泉，大连东然管道安装中心安全巡检员，负责企业设备设施安全巡检工作。未认真履行工作职责，对事故的发生负有责任。依据《辽宁省职工因工伤亡事故处理条例》第二十六规定，建议对付金泉处人民币1万元罚款；

（3）唐日录，大连东然管道安装中心副经理。负责企业安全生产、设备设施安全巡查工作，对大连东然红旗谷液化石油气气化站安全管理不到位、未认真履行指导燃气用户（职工食堂）安全用气的法律责任，对燃气泄漏事故的发生负有直接管理责任。依据《辽宁省职工因工伤亡事故处理条例》第二十六规定，建议对唐日录处人民币4万元罚款；

（4）唐日永，大连东然管道安装中心法定代表人。负责企业全面管理，安全生产第一责任人，对大连东然红旗谷液化石油气气化站安全生产工作监督检查不力，违章指挥该气化站改变燃气供气工艺流程，对燃气泄漏事故的发生负有领导责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条规定，建议对唐日永处上一年年收入30%的罚款，合计人民币5.1万元整（大连东然管道安装中心提供了唐日永20xx年总收入17万元整的年度工资收入证明）。

2、大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司

（1）李国盛，大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司职工食堂伙食长，负责职工食堂人员管理、安全管理。职工食堂燃气使用安全管理不到位，对事故发生负有责任，依据《辽宁省职工因工伤亡事故处理条例》第二十六规定，建议对李国盛处人民币2万元罚款；

（2）刘永，大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司后勤主管，未认真履行对职工食堂、员工安全教育培训、应急的安全管理职责，对事故的发生负有直接管理责任，依据《辽宁省职工因工伤亡事故处理条例》第二十六规定，建议对刘永处人民币4万元罚款；

（3）康必奇，大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司行政人事部部长，负责公司人事、行政和后勤。对职工食堂员工安全培训等工作组织实施不力，对事故发生负有管理责任，依据《辽宁省职工因工伤亡事故处理条例》第二十六规定，建议对康必奇处人民币3万元罚款。

3、大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司

（1）迟守伟，大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司总经理，负责大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司安全生产工作。对管理分公司安全管理工作重视不够，对事故的发生应负直接领导责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条规定，建议对迟守伟处上一年年收入30%的罚款，合计人民币18万元整（大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司提供了迟守伟20xx年总收入60万元的年度工资收入证明）。

（2）兰克，大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司法人，企业安全生产第一责任人。安全生产意识淡薄，忽视安全生产工作，未认真履行企业主要负责人的安全生产法律责任，对事故的发生负有领导责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条规定，建议对兰克处上一年年收入30%的罚款，合计人民币14.4万元（大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司提供了兰克20xx年总收入48万元的年度工资收入证明）。

（三）对事故相关单位的行政处罚建议

1、大连东然管道安装中心对大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司“911”燃气泄漏爆炸事故的发生负有主要责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《安全生产行政处罚自由裁量适用规则（试行）》（国家安监总局第31号令）规定，建议给予人民币19万元罚款的行政处罚。

2、大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司对大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司“911”燃气泄漏爆炸事故的发生负有次要责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《安全生产行政处罚自由裁量适用规则（试行）》（国家安监总局第31号令）规定，建议给予人民币16万元罚款的行政处罚。

六、事故防范措施建议

本起燃气泄漏爆炸事故造成2人死亡，教训深刻、惨痛，事故既反映出供气单位重经营，轻安全，忽视燃气安全设施投入问题；又反映出燃气用户对员工燃气安全教育培训的缺失等问题。为认真吸取事故教训，防止同类事故重复发生，建议采取以下防范措施：

（一）燃气经营单位和燃气使用单位要牢固树立法律意识、红线意识

我市燃气经营单位和相关部门要深刻吸取此起事故教训，切实落实管业务必须管安全、管生产经营必须管安全的原则，把安全责任落实到领导、部门和岗位，谁踩红线谁就要承担后果和责任。

（二）燃气经营单位和使用单位要切实落实企业主体责任

燃气经营单位和使用单位要高度重视安全生产工作，切实落实企业主体责任，建立健全安全生产组织机构和安全生产规章制度。燃气经营单位一是要针对本次事故暴露出的燃气系统安全设施严重缺失的问题，立即组织进行隐患排查，加大安全投入，在燃气系统中增加必要的安全设备设施，确保燃气系统的安全可靠；二是要完善并严格执行安全规程和操作规程，保证安全供气，安全用气。三是认真做好用户安全用气知识的宣传教育工作，加强对用户安全用气的指导，提高用户安全用气管理水平及应急处置能力，使用户增强自我保护能力，并积极配合燃气供应单位对燃气设施进行定期的安全检查。燃气的使用单位，尤其是用气量大的商业用户，要加强对员工燃气安全知识和操作技能的培训，使员工熟知和掌握必要的安全知识和技能；建立和完善应急预案，组织员工定期演练，增强应急处置能力。

优秀交通事故调查报告 篇七

20__年12月20日4时8分许，深圳市宝安区松岗街道龙大高速公路北往南方向松岗路段，发生一起轻型厢式货车与重型半挂牵引车碰撞的较大道路交通事故，造成3人死亡，1人受伤。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，市政府成立了由市安委办牵头，市监察局、市交通运输委、市法制办、市公安交警局、市总工会和宝安区政府为成员单位的事故调查组，并邀请市检察院派员参加。

事故调查组通过现场勘查、调查取证和科学分析，查清了事故发生的经过、原因和性质，在对事故原因和责任认定的基础上，提出了对有关责任单位和人员的处理建议和防范措施。

一、事故发生单位概况

（一）事故车辆情况

1、粤B/987W7号轻型厢式货车。车辆所有人:深圳市桦煜家私有限公司，使用性质:非营运，行驶证发证机关:深圳市公安局交通警察支队，检验有效期至20__年3月，该车购买了中国人民财产保险股份有限公司深圳分公司的交强险和商业保险。

该车办理了《道路运输证》，《道路运输证》号码:粤交运管深字001543559号，核发机关:深圳市交通运输委，发证日期:2010年8月6日。该车于20__年7月9日和12月7日先后进行了车辆综合性能检测和车辆二级维护，该车的综合性能检测及二级维护均在有效期内。

2、粤T/33527号重型半挂牵引车（牵引豫S/4668挂号重型平板半挂车）。车辆所有人:孔瑞庆，使用性质:货运，行驶证发证机关:广东省中山市公安局交通警察支队，检验有效期至20__年10月，该车未办理《道路运输证》，车辆二级维护在有效期内，综合性能检测已过期。该车已在中华联合财产保险股份有限公司宁德中心支公司购买了交强险，未购买商业保险。

经查，该车于20__年10月30日由福建省福鼎市长江运输发展有限公司过户至卫进德名下；20__年12月10日由卫进德过户至孔瑞庆名下，并于20__年12月18日办理了车辆《行驶证》。

3、豫S/4668挂号重型平板半挂车。车辆所有人:河南省信阳中原物流有限公司，使用性质:货运，行驶证发证机关:河南省信阳市公安局交通警察支队车辆管理所，检验有效期至20__年6月，该车未购买交强险及商业保险。

该车办理了《道路运输证》，《道路运输证》号码:豫交运管信字411501001319号；该车《道路运输证》于2012年6月8日由河南省信阳市道路运输管理局核发，车辆审验有效期至20__年6月20日，审验单位:河南省信阳市道路运输管理局。

根据孔宪恒（孔瑞庆的哥哥）供述，20__年12月初，孔宪恒在广州市林安物流园区通过中介人以67800元的价格从郑强手上购买了豫S/4668挂号重型平板半挂车，然后以86000元的价格将该车转让给孔瑞庆。

（二）事故车辆驾驶员情况

1、---，粤B/987W7号轻型厢式货车驾驶员，男，52岁，民族:汉，住址:海南省保亭黎族苗族自治县国营三道农场一区五队；驾驶证号码:---,准驾车型:A2，有效起始日期:2010年11月30日，有效期限:10年，发证机关:海南省公安厅交通警察总队；从业资格证号码:------，从业资格类别:J-货运，有效期至:20__年6月5日，发证机关:原深圳市交通局。经查，杨海君与深圳市桦煜家私有限公司签订了劳动合同。

2、李智彬，粤T/33527号重型半挂牵引车（牵引豫S/4668挂号重型平板半挂车）驾驶员，男，31岁，民族:汉 ，住址:广西壮族自治区贵港市平南县镇隆镇平介村樟塘肚二屯11号；驾驶证号:450821198312201916,准驾车型:A2，驾驶证有效起始日期:2010年1月15日，有效期限:6年，发证机关:广西省壮族自治区桂港市车辆管理所；从业资格证号:----，从业资格类别:J-货运，有效期至:2016年4月15日，发证机关:广东省梅州市交通局。经查，李智彬与车辆所有人孔瑞庆未签订劳动合同。

（三）事故相关单位情况

1、深圳市桦煜家私有限公司。该公司为粤B/987W7号轻型厢式货车所有人，注册地址:深圳市光明新区公明办事处李松萌社区第二工业区第28栋，注册号:----，法定代表人:高雄，经营范围:五金家私、木制家私、家饰的生产与销售及普通货运等。该公司取得了道路运输经营许可，许可证号码:粤交运管许可深字---号，经营范围:普通货运，核发机关:深圳市交通运输委，证件有限期至20__年9月30日。

经查，深圳市桦煜家私有限公司制定了相关安全生产规章制度、安全生产岗位责任制、安全生产教育培训等规章制度，建立了粤B/987W7号轻型厢式货车的车辆技术档案。该公司任命企业法定代表人高雄为公司总经理，负责公司日常管理工作。但该公司存在安全生产教育培训记录不全，安全培训教育不到位的问题；同时，公司在履行车辆、驾驶员以及员工管理等职责方面存在不足。

2、---。----为粤T/33527号重型半挂牵引车所有人，---为个体经营，但办理了《道路运输经营许可证》，许可证号码:粤交运管许可中字----号，业户名称:孔瑞庆；经营范围:普通货运；发证机关:广东省中山市交通运输局；证件有效期至2017年3月31日。

孔瑞庆作为粤T/33527号重型半挂牵引车所有人，聘用李智彬为粤T/33527号重型半挂牵引车驾驶员，未签订相关劳动合同，未组织开展有关安全培训教育工作。

（四）事发路段基本情况

事故现场位于龙大高速公路由北往南方向松岗路段。道路为机动车道、分叉口的一般坡的下坡道路，坡度约为5度，路面完好，干燥路面，单向路宽18米，照明条件为夜间有路灯照明，交通信号方式为交通标志、标线，道路类型为高速公路，最高时速为100公里/小时，最低时速为60公里/小时。

（五）政府部门履职情况

经查，未发现我市交通运输、公安交警等行政主管部门及其工作人员在涉事企业、车辆、人员的行政许可管理，以及高速公路经营管理、高速公路执法过程中存在失职、渎职及其他腐败行为。

（六）其他情况

市公安交警局梅观大队第九中队现有警力13人，负责龙大高速全段、机荷高速水朗至黄鹤收费站路段、福龙路的交通管理，辖区单向全程65公里，根据省政府粤机编办〔1998〕71号文件“高速公路交警按每公里0.95人的标准配备”规定，该中队应配民警62人，民警缺编严重。

二、事故发生经过和应急处置情况及评估

（一）事故发生经过

20__年12月20日4时8分许，杨海君驾驶粤B/987W7号轻型厢式货车（搭载:户学均、高光太、刘再学）沿龙大高速公路由北往南方向行驶至松岗路段时，车头部位与李智彬驾驶的粤T/33527号重型半挂牵引车牵引的豫S/4668挂号重型平板半挂车车尾部位发生碰撞，造成杨海君受伤，户学均、高光太、刘再学当场死亡，两车损坏的道路交通事故。

（二）事故应急处置情况及评估

事故发生后，市领导高度重视，市长许勤立即作出批示:抢救受伤人员，查明事故原因，处理好善后及其他事宜。近期交通事故多发，请张文同志及市交委、交警局高度重视，采取切实措施，严防交通死伤事故发生。副市长张文批示:请市交委、交警局落实交通安全排查整治方案，加强对高、快速路的巡防和车辆检查，督促运输企业落实安全生产主体责任，切实加强源头管理，防止恶性交通事故的再次发生。

市公安局交通警察支队领导及有关处室人员事发后先后到达现场进行指导，对事故处理工作提出了具体指导意见。20日11时10分许，省公安厅交管局高速公路管理处3名有关负责同志来深督查事故处理情况，听取梅观大队工作汇报，详细了解事故现场情况，并对下一步工作做出了指示。

市公安局交通警察支队梅观大队接报后立即安排民警赶赴现场处置，同时通知消防救援及120赶赴现场，开展救援工作。成立了事故处理和善后保障两个工作小组，积极开展事故调查处理及善后工作，快速、准确、有效的实施了应急处置。

深圳市“12·20”较大道路交通事故信息报送渠道通畅，信息流转及时，应急响应迅速，响应程序合法，未发现救援指挥、作业人员失职、渎职现象。经了解，宝安区政府总值班室事发后曾致电梅观大队了解事故情况，但是区政府相关部门未安排人员到达现场处置，反映了我市相关部门在处置高速公路交通事故方面沟通协调不够，特别是公安交警部门与辖区政府之间的应急联动机制有待进一步完善。

三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失

（一）人员伤亡及善后处理情况

（二）直接经济损失

目前，该起事故造成直接经济损失预计约为210万元。

四、事故发生原因和事故性质

（一）事故发生原因

1、直接原因

根据深圳市公安局交通警察支队梅观大队《道路交通事故认定书》（深公交（梅观）认字〔20__〕第A00038号）认定:

杨海君驾驶机动车时未与同车道的前车保持足以采取紧急制动措施的安全距离，机动车载人超过核定人数（注:该车驾驶室核载2人，实载4人，超载2人）；李智彬驾驶机动车辆载物严重超载（注:该车载货超过核定载质量100%以上），且在高速公路上正常情况下低于规定的最低时速行驶。

2、间接原因

（1）深圳市桦煜家私有限公司未认真落实驾驶员安全培训教育工作，驾驶员安全生产教育和培训工作不到位。

（2）孔瑞庆作为粤T/33527号重型半挂牵引车所有人和豫S/4688挂号重型平板半挂车实际使用人，未按规定做好粤T/33527号重型半挂牵引车综合性能检测工作，未办理粤T/33527号重型半挂牵引车的《道路运输证》，未履行对驾驶员的安全培训教育职责，车辆安全管理工作不到位。

（二）事故性质

调查组认为，深圳市“12·20”较大道路交通事故是由于粤B/987W7号轻型厢式货车及粤T/33527号重型半挂牵引车驾驶员违反道路交通安全法规，深圳市桦煜家私有限公司及粤T/33527号重型半挂牵引车所有人孔瑞庆安全管理工作不到位，而造成的生产经营性道路交通安全责任事故。

五、事故责任的认定和对责任者的处理建议

根据事故调查情况，调查组对有关事故单位和人员的责任认定和追究提出如下意见:

（一）相关单位责任认定及处理建议

1、深圳市桦煜家私有限公司为粤B/987W7号轻型厢式货车的车属单位，车辆、人员管理和企业安全教育培训等工作不到位，对事故发生负有重要责任。

建议由市交通运输行政主管部门依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）第三十七条、《〈生产安全事故报告和调查处理条例〉罚款处罚暂行规定》（国家安全生产监督管理总局令第42号）第三条、第十五条第一款的规定，对其进行行政处罚。

2、孔瑞庆作为粤T/33527号重型半挂牵引车的所有人和豫S/4688挂号重型平板半挂车实际使用人，未履行车辆安全管理责任，未按规定做好粤T/33527号重型半挂牵引车综合性能检测工作，未办理粤T/33527号重型半挂牵引车的《道路运输证》从事道路货物运输经营活动，未对驾驶员开展安全培训教育工作，对事故发生负有重要责任。

建议由市交通运输行政主管部门协调中山市交通运输行政主管部门依据《中华人民共和国安全生产法》（中华人民共和国主席令第70号）第八十二条、《道路货物运输及站场管理规定》（交通运输部令2012年第1号）第六十五条、第六十八条，对其进行行政处罚。

（二）相关人员责任及处理建议

1、杨海君，粤B/987W7号轻型厢式货车驾驶员，驾驶机动车时未与同车道的前车保持足以采取紧急制动措施的安全距离，机动车载人超过核定的人数，其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第四十三条第一款、第四十九条，是导致此事故发生的一方面过错。依照《道路交通事故处理程序规定》第四十六条第一款第(二)项，杨海君对事故发生负有主要责任。

鉴于其行为已涉嫌犯罪，建议移交司法机关处理。

2、李智彬，粤T/33527重型半挂牵引车（牵引豫S/4668挂号重型平板半挂车）驾驶员，驾驶机动车辆载物超过核定载质量100%以上，并在正常情况下以低于规定的最低时速行驶， 其行为分别违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第四十八条第一款、《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第七十八条第一款，是导致此事故发生的另一方面过错。依照《道路交通事故处理程序规定》第四十六条第一款第(二)项，李智彬对事故发生负有重要责任。

建议由市公安交警部门依据《中华人民共和国道路交通安全法》、《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》、《深圳经济特区道路交通安全违法行为处罚条例》等法律法规的规定，对其在高速公路上正常情况下低于规定时速行驶、超载及对事故承担次要责任的行为进行行政处罚。

3、高雄，深圳市桦煜家私有限公司法定代表人兼总经理。履行安全生产管理职责不到位，对事故车辆粤B/987W7号轻型厢式货车及驾驶人员安全管理工作不到位，对事故发生负有责任。

建议由市交通运输行政主管部门依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）第三十八条，对其进行行政处罚。

六、事故防范和整改措施

近年来，我市高速公路道路交通事故频发。以20__年为例，我市共发生4起较大生产经营性道路交通安全责任事故，其中3起发生在高速公路，暴露出高速公路交通安全管理职责落实方面存在不足。各相关部门要深刻吸取事故教训，始终把维护人民群众生命财产安全放在首位，以防事故、保安全为核心，以落实企业主体责任为重点，全面加强驾驶人、车辆、道路、环境的安全管理和监督执法，形成“政府统一领导，各部门协调联动，全社会共同参与”的道路交通安全管理工作格局，有效防范和坚决遏制较大及以上道路交通事故。

（一）严厉打击高速公路交通违法行为。市公安交警部门要进一步加强针对高速公路以及其他各类道路的巡逻管控，加大对货运等重点车辆的检查力度，严厉打击和整治超速超员超载、疲劳驾驶、酒后驾驶、吸毒后驾驶、货车违法占道行驶、不按规定使用安全带等各类交通违法行为，全力预防各类道路特别是高速公路交通事故的发生。要研究解决我市高速公路交警力量不足的问题，在人、财、物等资源配置等方面给予相应倾斜，采取有效措施加强高速公路交通安全监督管理，努力扭转我市高速公路交通较大事故多发、高发的不利局面。

（二）切实提升道路交通安全执法效能。市交通运输行政主管部门要会同公安交警部门，进一步推进高速公路全程监控等智能交通管理系统建设，强化科技装备和信息化技术在道路交通执法中的应用，提高道路交通安全管控能力；要进一步整合道路交通管理力量和资源，建立部门、区域联勤联动机制，实现监控信息等资源共享。要协调指导高速公路经营管理单位尽快安装完善全覆盖视频监控系统，并将有关数据和信息接入市交通运输、公安交警部门信息系统，通过建立健全联运机制，尽快实现高速公路执法信息化、科学化管理，切实预防或减少高速公路交通事故的发生。

（三)完善道路交通事故应急救援机制。各区政府(新区管委会）要进一步加强道路交通事故应急救援体系建设，修订完善辖区高速公路交通事故应急救援预案，明确相关部门工作职责，并定期组织演练。市、区（新区）公安交警部门要认真研究解决高速公路交通事故发生后本部门与事发辖区政府在应急处置协同、事故信息通报等方面存在的问题，建立完善高速公路交通事故应急联动机制、信息通报机制和指挥协调机制。

（四）加强针对高速公路重点路段的隐患排查治理工作。市交通运输行政主管部门要督促高速公路经营管理单位切实落实企业安全生产主体责任，针对事故易发、多发的重点路段开展隐患排查治理专项行动，特别是临水临崖、连续下坡、急弯陡坡等事故易发路段要严格按标准安装隔离栅、防护栏、警示灯、警示标牌标语、防撞墙等安全设施，设置标志标线，切实消除各类安全隐患。

（五）加强对驾驶员的安全管理和培训教育。市交通运输行政主管部门要督促道路运输企业加强对从业人员的安全生产教育和培训工作，要从严要求、从严考核、从严管理，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能并提升从业人员的安全操作意识和突发事件应急处置能力。

（六）加强交通安全宣传教育工作。各相关部门要坚持宣传先行，不断拓展宣传的广度和深度。充分发挥主管部门、车辆使用单位、运输行业协会以及社区、学校等社会单位的作用，广泛开展道路交通安全宣传活动，不断提高全民的交通守法意识、安全出行意识。

事故调查报告 篇八

1 目的

为了进一步规范各分厂、各部门未遂事故、轻微事故信息的报告程序，确保未遂事故、事故快报信息的时效性，以便及时掌握情况和分析查找原因，采取预防控制措施，认真吸取教训，防止类似事故发生，保证正常安全生产经营秩序。

2 范围

本程序适用于各分厂、各部门未遂事故、轻微事故信息的报告程序。 本程序不适用于《安全生产综合管理制度汇编》 ， （A 版） “事故管理制度-3.1.6 根据国家相关要求，事故分类” 中的事故。

3 编制依据

《安全生产法》主席令第 70 号； 《生产安全事故报告和调查处理条例》国务院令第 493 号； 国发 《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》 【20xx】23 号； 《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》省政府令第 236 号； 《生产安全事故信息报告和处置办法》安监总局令第 21 号； 《民用爆破器材企业安全管理规程》WJ9049-20xx。

4. 职责和任务

4.1 安全环保处负责未遂事故、轻微事故的统计、存档，并协调或监督各类事故的调查报告和处理工作，确保该程序的有效运行。

4.2 事故所在单位管理人员要迅速、逐级上报，并简要说明现场情况。

4.3 事故调查的任务：查明事故发生的原因和性质，分清事故的责任，提出防范类似事故的措施。

4.4 事故处理的任务：根据事故调查的结论，对照国家有关法律、法规，对事故责任人进行处理，落实防范重复事故发生的措施，实现贯彻“四不放过”的原则要求。

5 工作程序

5.1 事故报告

5.1.1 事故发生后，事故所在岗位人员或最先发现事故者直接或逐级报告本单位负责人或安全管理人员，单位负责人或安全管理人员接到报告后，须及时、准确、完整地报告安全环保处，发生严重未遂事故或微伤事故，还应同时报告生产部分管经理。不得迟报、漏报、谎报或者瞒报事故。

5.1.2 事故报告应当包括以下内容：

a 事故发生的单位、时间、地点及事故现场情况；

b 事故发生原因的初步判断； c 事故发生后采取的措施及事故控制情况。

5.1.3 事故发生单位，应根据事故调查分析结果认真填写《未遂事故报告》或《事故报告》，按规定的时间上报安全环保处，上交时间自发生事故之日起不得超过 3 天。

5.1.4 安全部门按规定每月对公司人员伤亡事故情况进行统计，月初按要求向企业主管部门和地方有关部门报出事故月报表，年初报出上年事故年报表。

5.2 调查处理

5.2.1 一般未遂事故由事故部门负责组织有关人员进行调查，并于三日内将未遂事故报告报安全部门。

5.2.2 严重未遂事故和轻微伤事故由安全环保处或公司指定人员组织有关人员参加的事故调查组进行调查。

5.2.3 事故调查组的职责：

a 查明事故发生的原因、过程和损害情况；

b 确定事故责任者；

c 提出事故处理意见和防范措施建议；

d 写出事故调查报告。

5.2.4 事故发生后，有关部门和人员应当妥善保护事故现场以及相关证据，任何单位和个人不得破坏事故现场、毁灭相关证据。

5.2.5 事故调查组向有关部门和个人了解与事故有关的情况，并要求其提供相关文件、资料，有关部门和个人不得拒绝。 事故发生单位的负责人和有关人员在事故调查期间不得擅离职守，并应当随时接受事故调查组的询问，如实提供有关情况。

5.2.6 事故处理要求：

5.2.6.1 事故处理必须坚持“四不放过”的原则，即事故原因分析不清不放过、事故责任者和群众没有受到教育不放过、没有防范措施不放过，事故责任者没有受到教育不放过。

5.2.6.2 在处理事故时，按各级安全生产责任制的规定，分清事故的直接责任者，主要责任者和领导责任者。注：1 事故的主要责任者，是指对事故的发生起主要作用的人。2 事故的领导责任者，是指对事故的发生负有领导责任的人。

5.3 分析整改

5.3.1 事故的分析按以下步骤进行：

5.3.1.1 整理和阅读调查材料。从以下七项内容进行分析：受伤部位、受伤性质、起因物、致害物、伤害方式、不安全状态、不安全行为。

5.3.1.2 确定事故的直接原因。机械、物质或环境的不安全状态和人的不安全行为是事故的直接原因。

5.3.1.3 确定事故的间接原因。事故间接原因有以下七种：

5.3.1.4 技术和设计上有缺陷-工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计，施工和材料使用存在问题；

5.3.1.5 教育培训不够、未经培训、缺乏或不懂安全操作技术知识；

5.3.1.6 劳动组织不合理；

5.3.1.7 对现场工作缺乏检查或指导错误；

5.3.1.8 没有安全操作规程或不健全；

5.3.1.9 没有或不认真实施事故防范措施，对事故隐患整改不力；

5.3.1.10 其他

5.3.2 事故责任分析

5.3.2.1 在分析事故时，应从直接原因入手，逐步深入到间接原因；

5.3.2.2 确定事故的直接责任者和领导责任者，然后再根据其在事故发生过程中的作用，确定事故的主要责任者，有关部门应根据事故后果和事故责任者应负的责任提出处理意见。

5.3.2.3 事故的直接责任者，是指某行为与事故的发生有直接关系的`人。

5.3.2.4 事故调查要实事求是，尊重科学，走群众路线，详细了解与事故有关的各方面情况，尽可能全面掌握事故的全过程，为事故分析提供依据。

5.3.2.5 凡因违章指挥、违章作业、玩忽职守、违反劳动纪律或发现危急情况而不采取应有的措施，以致造成事故恶化的，应当追究主要责任者的责任。

5.3.2.6 凡因违章指挥，缺乏安全生产规章制度使职工无章可循，不按规定对职工进行安全技术教育，设施不按时检修或知设施有隐患不及时消除，劳动环境不安全又不采取措施，以致造成伤亡事故的应当追究有关领导人的责任。

5.3.3 事故整改

5.3.3.1 事故调查组根据事故调查分析结果，制定出全面的整改落实措施，明确整改责任部门，规定整改期限，并对整改落实情况进行审查验收。

5.3.3.2 整改责任单位要严格按照调查报告整改要求，对事故隐患认真整改，并于规定的时限内，向安全环保处报告整改情况。整改期限内，要采取有效的防范措施，进行专人监控，明确责任，坚决杜绝各类事故的发生。 5.3.3.3 整改工作结束后，整改单位要按要求写出验收报告，由安全环保处组织检查验收。审查验收合格的，整改单位向安全环保处报告全部整改资料，检查验收不合格的重新整改，直到合格为止。

5.4 事故管理

5.4.1 一般未遂事故由事故单位负责调查处理，提出事故处理意见和防范措施，由经安全环保处审查。

5.4.2 严重未遂事故、轻微事故由生产部分管领导或其指定部门负责处理，事故调查报告提出的事故处理意见和防范措施，经公司领导批准后落实整改。

5.4.3 事故单位填写未遂事故、轻微事故报告，报安全环保处统计、存档。

5.5 奖惩

5.5.1 在事故应急工作中有下列表现之一的部门和个人，应当依据有关规定给予奖励：

（1）对事故苗头发现及时，及时报告或采取有效的，避免事态扩大的；

（2）对事故处置及时、正确、果断，有效制止险情扩大，或防止次生、衍生事故的，或在应急处理有突出立功表现的；

（3）对事故正确处理提出重要建议，实施效果显著的；

（4）有其它特殊贡献的。

5.5.2 凡因违章指挥、违章作业、玩忽职守、违反劳动纪律或发现危急情况而不采取应有的措施，以致造成事故恶化的，取消主要责任者当月 ABC 证。

5.5.3 有关管理人员凡因违章指挥，缺乏安全生产规章制度使职工无章可循，不按规定对职工进行安全技术教育，设施不按时检修或知设施有隐患不及时消除，劳动环境不安全又不采取措施，以致造成事故的，根据有关领导人员责任大小对其当月 ABC 证进行相应分值扣除。

5.5.4 事故发生单位及其有关人员未履行事故信息报告和处置职责有下列行为之一的，对事故发生单位负责人、直接负责的主管人员和其他直接责任人员当月取消 ABC 证：

（1）迟报、漏报、谎报或者瞒报事故的；

（2）伪造或者故意破坏事故现场或者销毁有关证据、资料的；

（3）拒绝接受调查或者拒绝提供有关情况和资料的；

（4）在事故调查中作伪证或者指使他人作伪证的；

（5）阻碍、干涉事故调查工作的或者事故发生后擅离职守的；

（6）包庇、袒护负有事故责任的人员或者借机打击报复的；

（7）对事故调查工作不负责任，致使事故调查信息有重大疏漏的；

（8）《事故报告》或《未遂事故报告》报告时间超过规定时限的；

（9）其他违规行为。

6 支持性记录

6.1 事故报告表 YK/AQ-JL-030

6.2 未遂事故报告表 YK/AQ-JL-030

6.3 事故调查报告 YK/AQ-JL-032

事故调查报告 篇九

x年1月14日14时40分左右，位于台州温岭市城北街道杨家渭村的台州大东鞋业有限公司发生火灾，火灾过火面积约1080平方米，事故共造成16人死亡，5人受伤。

事故发生后，国务院领导和省委、省政府主要领导高度关注，先后作出重要批示，要求全力做好伤员救治和死者家属抚慰工作，尽快查明事故原因，严肃追究相关人员的责任，全面排查安全隐患，坚决防范重特大事故的发生。台州市和温岭市接到事故报警后，迅速启动应急预案，调集人员和装备，全力开展抢险救援。副省长毛光烈连夜赶至现场指导救治善后及事故调查等工作，并赴医院看望慰问伤员。国家安全监管总局、公安部有关领导也先后抵浙对事故调查相关工作进行指导督办。1月15日下午，李强省长和全省11个市的市长集中参加全国安全生产电视电话会议。会议结束后，李强省长专门对“1.14”事故伤员医治、善后处理、事故原因调查以及立即深入开展安全生产大排查大整治专项行动等工作提出了具体要求。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第310号）等有关法律法规规定，经省政府领导同意，1月14日，省政府成立了由省安监局牵头，省公安厅、省监察厅、省总工会、省消防总队、省人民检察院和台州市相关职能部门组成的事故调查组，并邀请公安部火灾事故调查专家参与，依法对事故原因开展调查、取证、分析、认定等工作。

事故调查组通过开展事故现场勘查、走访调查取证、考察对比同类企业生产现状、组织专家分析论证、查阅相关部门工作台帐资料等工作，经过认真分析和讨论，查明了“1.14”火灾事故发生的经过和原因，认定了事故的性质，分清了事故责任，并根据事故责任，提出了对相关人员的处理意见，以及下一步加强事故防范工作的建议。现将事故调查情况报告如下：

一、事故单位基本情况

（一）企业概况

台州大东鞋业有限公司（以下简称“大东鞋厂”）位于台州温岭市城北街道杨家渭村，系个体私营企业，法人代表林剑锋，股东为林剑锋和林真剑兄弟两人，各持股份50%。大东鞋厂于x年6月10日通过温岭市工商行政管理局登记注册，工商注册号：331081100158634，注册资本108万元，经营范围为鞋制造、销售，营业执照在有效期内。x年6月14日，通过温岭市工商行政管理局营业执照变更登记审核，核准通知文书号：（温工商）登记内变字[x]第2737号。

大东鞋厂雇有员工83名（均未签订劳动合同），主要生产布鞋、休闲鞋和保暖鞋等，x年产值499万元。

（二）厂房租赁情况

x年7月，大东鞋厂租用温岭市城北街道杨家渭村的老村部办公楼作为生产厂房，并经村委会同意使用村部办公楼周边用地1.98亩搭建铁棚（约400平方米）用于生产。

（三）厂房建筑布局情况

厂房主体为砖混结构，坐东朝西，地上共有三层。其中，一层是成品鞋生产车间；二层为半成品加工车间和鞋料仓库。三层南半部为鞋帮加工车间，北半部为卫生间、厨房和休息室。主体厂房建筑中部设有一部连通各层的敞开式楼梯，主体建筑北侧外墙设有一部从二层通往一层的钢质疏散楼梯，二层通往该楼梯的疏散门为卷帘门。主厂房只在首层和二层室内楼梯处各设置1个室内消火栓，但室内消火栓未接入市政消防管网，也未设屋顶水箱，故消火栓处于无水状态。

租赁之初，大东鞋厂未经审批擅自在主体建筑东、南、北三面加建了由单层铁皮棚和砖墙围成的不规则形状违章建筑用作生产，并使用至今。铁皮棚高2米，建筑面积400余平方米。

（四）企业安全监管情况

经查，温岭市城北街道于x年4月与大东鞋厂签订了年度安全生产综合目标管理责任书。驻村干部每月对该企业的消防安全等情况进行检查。记录显示，最近一次检查是x年12月31日，当时检查未发现大东鞋厂存在重大消防安全问题。据调查，大东鞋厂建立以来，当地消防、派出所、安监等相关职能部门均未对该企业进行过消防和安全生产检查，城市管理部门也未对其搭建的违章铁棚采取过任何处罚和责令拆除的措施。

二、事故发生经过

1月14日，大东鞋厂正常生产。当日下午，在企业车间内上班的员工共有75人（其中，一楼35人、二楼8人、三楼32人），由于学校放假，有6名小孩被员工带至车间。其时厂房内总计有81人。事故发生前，员工王谋文和吴昌玉正在厂房一层东侧铁棚内进行包装作业，吴昌玉负责打小包（即将成品鞋放入鞋盒），王谋文负责打大包（即将鞋盒装入大箱）。当时，在铁棚东北角离空压机约2米远处，共放有打包好的鞋子约600箱。在空压机南侧转角的平台处及废弃流水线西侧，共堆放有打包好待运至仓库的鞋箱300余箱，鞋箱堆高距铁棚顶约1米。14时40分许，面对堆放鞋箱方向作业的吴昌玉突然闻到一股焦味，随即发现靠近东北角流水线处堆放的一排鞋箱着火，便告知王谋文，并随即呼喊附近员工拿灭火器进行灭火。发现火情后，一层成品车间管理负责人余金标闻讯立即拉下配电箱总电闸，正在一层办公室的业主林真剑听到有人喊起火后跑出办公室，随即指挥员工用灭火器进行扑救和抢搬物品。因当日东北风强劲，通过东面砖墙上排风机孔洞进入铁棚，风助火势，浓烟与火焰窜入一楼主厂房迅速蔓延。正在扑救的员工见火势无法控制，便相继逃离，并在厂房外呼喊楼上员工逃生。14时52分，逃离厂房的大东鞋厂员工陈云刚拨通119电话报警。随后，二层和三层部分员工通过二层外侧疏散楼梯或直接跳到一层铁棚顶进行逃生自救，也有部分员工躲在三层房间内等待救援，一些从三层逃至二层的员工因浓烟太大被困二楼不幸遇难。

三、事故原因、责任认定及事故性质

（一）直接原因

位于鞋厂东侧钢棚北半间的电气线路故障，引燃周围鞋盒等可燃物引发火灾。

（二）间接原因

1、大东鞋厂主体厂房未经消防审批，厂房内消火栓形同虚设，各层楼梯未经封闭，疏散楼梯门未采用平开门，存在严重消防安全隐患。厂房内电气线路及用电设备没有专业电工维修保养，线路陈旧、敷设不规范，部分线路未采取穿管等防火保护措施，直接经过存放大量纸箱、成品鞋及可燃杂物等可燃易燃物品的包装车间，导致电气线路起火后迅速蔓延。同时，违规擅自搭建的铁棚更增加了火灾负荷，影响了人员疏散和火灾扑救。

2、大东鞋厂内部安全管理混乱，安全生产主体责任不落实，消防安全无人具体负责，并因计件工资及员工流动性大等原因，企业内部组织管理松散，安全生产责任制、安全生产规章制度均得不到有效执行和落实。

3、温岭市城北街道杨家渭村委会以包代管、放纵违章，未尽安全管理基本职责。杨家渭村委会未履行房屋出租方安全生产管理职责和基层消防安全检查责任，放纵大东鞋厂违章搭建行为，对大东鞋厂长期存在的严重消防安全隐患没有及时劝阻并向上级政府和有关部门报告。

4、温岭市城北街道以及辖区派出所消防安全“网格化”管理工作制度在实际工作中没有很好落实，日常消防和安全生产监督检查不到位。大东鞋厂开办十年来街道有关部门和派出所没有对其进行安全专项检查，仅以驻村干部例行检查代替安全检查，基层政府和相关部门安全管理存在死角盲区，致使大东鞋厂严重消防安全隐患长期没有得到有效整治。

5、温岭市相关部门消防安全监管工作不落实、不到位。大东鞋厂违章搭建行为及企业内部严重消防安全隐患长期没有得到重视和整治，反映出当地消防安全大检查大排查没有真正做到“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”，打非治违和隐患排查治理工作仍不彻底，消防、城管、安监等部门在执法、监管和指导城北街道工作上存在疏漏。

6、温岭市委、市政府对消防安全重视不够，履职不到位。在全省上下认真开展消防安全大排查大整治期间发生重大火灾事故，暴露出当地党委、政府对有关部门和基层街道政府开展消防安全打非治违和隐患排查治理工作督促、指导、检查力度不大、落实不够，基层安全监管仍浮在表面、存在漏洞，隐患排查整治仍不彻底。

（三）事故性质

台州大东鞋业有限公司“1.14”重大火灾事故是一起重大责任事故。

四、对事故相关责任单位和人员的处理意见

（一）追究刑事责任的人员

1、林剑锋，大东鞋厂法人代表、执行董事、经理，企业安全生产第一责任人。对事故发生负有直接责任。

2、林真剑，大东鞋厂股东、监事。对事故发生负有直接责任。

目前上述两人已被公安机关刑事拘留，正在立案侦查阶段。建议依法追究刑事责任，并承担相应的民事赔偿责任。

（二）给予党纪或政纪处理的人员

1、决定给予温岭市市长李斌行政记过处分。

2、决定给予温岭市委常委、常务副市长张永兵行政记过处分。

3、决定给予温岭市副市长陈刚行政警告处分。

4、决定给予温岭市副市长张文洋行政记过处分。

5、决定给予温岭市城北街道党工委书记余海波党内严重警告处分。

6、决定给予温岭市城北街道主任连永明行政记大过处分。

7、决定给予温岭市城北街道常务副主任、消防安全工作站站长、安全生产工作站站长俞抒明行政撤职处分。

8、决定给予温岭市城北街道办事处副主任徐道德行政记大过处分。

9、决定给予温岭市公安消防大队大队长余昌锋记大过处分。

10、决定给予温岭市城市管理行政执法局局长罗新军行政记过处分。

11、决定给予温岭市城市管理行政执法大队城区二中队中队长（原温岭市管理行政执法大队城北中队副中队长）陈云军行政记大过处分。

12、决定给予温岭市安监局局长金良明行政记过处分。

13、决定给予温岭市滨海交警中队指导员（原温岭市城北派出所副所长）徐华军行政记过处分。

14、决定给予温岭市城北街道杨家渭村党支部书记林云辉留党察看一年处分。

15、决定给予温岭市城北街道杨家渭村原村委会主任林德正党内严重警告处分。

（三）对相关单位的行政处罚建议

1、依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，由台州市安全生产监督管理局对大东鞋厂处以规定上限的罚款。

2、由台州市政府责成有关部门依据相关法律法规规定，对大东鞋厂依法予以取缔。

3、台州市人民政府向省人民政府作出深刻检查，并抄报省监察厅、省安监局。

五、事故整改措施建议

为防范类似事故再次发生，建议温岭市党委、政府抓紧做好以下工作：

（一）搞好安全生产“大教育”，增强全社会防范事故意识。

当地政府和相关部门要充分利用各类媒体大力开展全员、全方位、全过程的安全法规和知识的宣传，运用事故案例血的教训搞好安全警示教育，提高企业管理人员、生产人员以及社会民众的安全防范意识和避险能力，引导企业自觉加强安全管理，整改安全隐患，筑牢预防事故的思想防线。同时，要畅通群众对安全隐患、非法违法行为及事故的举报渠道，充分调动广大群众主动参与监督的积极性，将安全隐患和违法行为有效地置于全社会的监督之下。

（二）开展安全隐患“大整治”，进一步改善安全生产环境。

当地政府要结合当前正在进行的党的群众路线教育实践活动，按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的要求，持续深入地开展安全生产大排查大整治，严格整改标准，严肃整治责任，真正做到不打折扣、不走过场、不留死角，确保彻底排查整治到位。重点针对本地区小作坊、小企业、出租房、违章建筑等场所设备设施陈旧落后、火灾隐患多、违规违章现象严重等突出问题，借助当前正在开展的“三改一拆”（旧住宅区、旧厂区、城中村改造和拆除违法建筑）、“四边三化”（在公路边、铁路边、河边、山边等区域开展洁化、绿化、美化行动）等工作，搞好整治规划，建立安全隐患台帐，重点治理企业违章违法搭建、安全生产责任制和规章制度不落实、火灾隐患严重、员工安全培训和逃生演练不落实、现场安全管理混乱等问题，坚决清除非法违规生产经营和滋生事故隐患的土壤。

（三）抓好安全责任“大落实”，确保安全监管措施到位。

当地党委政府要正确处理好安全与发展的关系，坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条不可逾越的红线，坚决不要带血的gdp。要建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，真正将安全生产责任逐级落实到政府、部门、镇街、村居、企业和房东，形成纵向到底、横向到边的安全责任网络，并通过将责任落实情况与诚信体系挂钩，加大企业违法成本等措施，督促辖区各类企业落实安全生产主体责任，保证安全投入到位、安全培训到位、基础管理到位、事故防范到位。要探索实施行政村安全生产两委负责制，建立出租房承租方安全监管和事故连带赔偿承诺制度。

（四）努力构筑安全“大监管”网络，实施安全隐患综合治理。

当地消防、城管、工商、安监等部门要发挥好政府部门安全监管的主导作用，加强源头管控。凡不符合安全生产条件的不得核发相关证照；对于未经过审批擅自投入使用、营业的，一经查实，坚决予以关闭、查封。同时，要根据辖区内“低、小、散”企业量大面广的特点，进一步健全乡镇（街道）安全（消防）网格管理组织，明确职责任务，健全工作机制，通过发挥信息化平台作用，依靠基层网格管理力量搞好动态巡查，真正实现安全隐患和问题的早发现、早处置。

（五）落实安全事故“大防控”措施，建立安全管理长效机制。

当地政府要认真分析当前安全生产形势，全面推进老旧住宅、老旧厂区和城中村安全生产综合整治，借助腾笼换鸟、机器换人等举措施，加快淘汰危及安全生产的高风险产业、工艺和装备，倒逼落后产业转型升级。要综合运用法律、经济、行政等手段和教育、协商、调解等方法，在建设规划、证照核准、消防验收、供电安全、出租房和外来人口管理等方面积极探索常态化管理措施，建立各部门执法联动、管理联抓、问题联治、信息联通的安全生产联合执法机制，着力小企业、小单位、小作坊内部管理松散、非法违规现象普遍等安全生产难点问题，从源头上防控重特大生产安全事故发生。同时，当地安监部门要强化安全生产事故责任追究，对因安全生产工作责任不落实、事故防控措施不到位，发生人员伤亡火灾事故的，要按照“四不放过”的原则，从严追究单位负责人、责任人的法律责任。”

它山之石可以攻玉，以上就是差异网为大家整理的9篇《事故调查报告》，希望可以对您的写作有一定的参考作用。